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造影剂、胺碘酮与甲状腺那碘事儿

2018-4-10 作者:费金韬   来源:壹周冠脉 我要评论4
Tags: 胺碘酮  造影剂  甲状腺    
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碘是甲状腺激素的重要原料。根据2015年美国甲状腺协会(ATA)声明,正常成年人每天应摄入约0.15 mg碘元素,孕期妇女应该保持在0.22~0.25mg之间,哺乳期妇女则为0.25~0.29 mg。正常成人每日摄入量超过1.1 mg可能会导致甲状腺功能异常。对于妊娠与哺乳期妇女,考虑到过量的碘对胎儿或婴儿甲状腺的影响,碘摄取上限在0.5~1.1 mg之间。


图为世界上最重要的碘生产商之一——日本Kanto Natural Gas Development的销售调查,造影剂使用的碘占所有开采量的24%,制药用的碘占11%,而添加在食物与食盐中的碘加起来不过11%。

1.过量的碘对甲状腺造成怎样影响?

这个问题要先从甲状腺激素的合成说起。甲状腺素合成简要来说经过3步:

①甲状腺滤泡上皮通过Na-I共转运体摄取碘离子;

②碘离子进入滤泡中,TPO活化碘离子;

③滤泡上皮合成甲状腺球蛋白并进入滤泡中,甲状腺球蛋白上的酪氨酸残基与活化碘结合,最终再耦联成T3、T4。


图片来源:中文版Wikipedia

(1)Wolff-Chaikoff效应

如果大家总忘记这个很长的名字,不妨看看下面这幅有意思的图。


图片来源:Mediwood

短时间内大量的碘摄入可以抑制甲状腺功能,比如甲亢手术前摄入碘剂和我们这里说的造影剂、胺碘酮,称为Wolff-Chaikoff效应,解释为大量碘离子降低TPO的活性并阻碍甲状腺激素从甲状腺中释放。

(2)Wolff-Chaikoff效应无法代偿

Wolff-Chaikoff效应避免了短期内大量碘摄入造成甲状腺功能亢进,但也只能短时间内代偿(大约10日)。相比之下,碘造影剂排出体外所需的时间很长(目前研究表明在增强CT后数十天尿碘才能恢复正常),当Wolff-Chaikoff效应过后,就可能产生甲状腺功能亢进。

(3)Wolff-Chaikoff效应代偿过度

在患有Graves病、桥本甲状腺炎等甲状腺疾病的患者中,反而更容易出现Wolff-Chaikoff效应代偿过度(有时被称作Jod-basedow效应),出现短期或长期的甲状腺功能减退。

另外有研究表明,在碘缺乏的地区过量摄入碘容易造成甲亢,而碘不缺乏的地区容易造成减退,颇有些物极必反的哲理。

2.造影剂、胺碘酮中有多少碘?

我们先来看看食物的含碘情况。


图片来源:英国膳食协会(BDA)的Food Fact Sheet

每片(200mg)胺碘酮含碘75 mg,大约会有6 mg(6000 ug)无机碘进入循环,是正常成人每日推荐量的40倍,摄入上限的近6倍,尤其部分患者每天不止一片。

用于增强CT和冠脉造影的碘造影剂里面也含有大量的碘。

一次增强CT期间大约要用掉50~100 mL造影剂(大约含15~37g碘),冠脉造影使用量更大。不过庆幸的是,目前的碘造影剂基本上全部为非离子型造影剂,尽管含碘量仍较高,但是只有很少一部分碘离子会从造影剂中解离出来,目前认为每100 mL非离子造影剂只会解离出不到0.5 mg碘,相比离子造影剂时代的数十毫克碘来说,已经有了非常巨大的进步。

我们刚才提到进行一次增强CT摄入的碘需要用数十天才能排净,而如果患者的GFR偏低,排出碘所用的时间更长,被甲状腺利用的碘会增加。


增强CT后尿碘的变化趋势,尿碘达峰时间1.1周,尿碘正常时间5.2周

我们知道造影剂的渗透压越高,对患者的肾功能损害越大。因此,近年来开发出了低渗(600~1000 mOsm/Kg)甚至等渗(280~290 mOsm/Kg)的造影剂。不过为了在渗透压低的情况下保证良好的对比效果,低渗与等渗造影剂碘含量更高。

3.胺碘酮与甲状腺功能异常

除了我们刚才提到的胺碘酮含碘量较高外,近年来还发现胺碘酮可以作用于甲状腺激素靶细胞的脱碘酶,导致血清T4、rT3升高,T3降低。在垂体细胞中,T3减少会导致TSH的分泌增加。在肝细胞中,T3的减少会使LDL-C受体的表达减少,使得血LDL-C浓度升高。对于大部分患者来说,TSH会在2-3月内恢复正常,但T4、rT3可能会持续轻度升高。

(1)胺碘酮致甲状腺功能减退

约10%~20%的患者在接受短期胺碘酮治疗后会出现甲状腺功能减退,但长期治疗(>1年)后甲状腺功能减退的比例降至5%~10%,可能与机体碘排出的代偿有关,另外还可能与部分患者停药有关。

在碘摄入充足的地区,胺碘酮更容易造成甲状腺功能减退。

对于存在甲状腺自身抗体的患者,罹患甲减的可能性更高,高达10倍以上。

(2)胺碘酮致甲状腺功能亢进

胺碘酮致甲状腺功能亢进可以分为1型和2型,1型多出现在原有甲状腺疾病的患者,是由过度激活的Wolff-Chaikoff效应所致;而2型多出现在原本没有甲状腺疾病的患者,是甲状腺炎症导致的甲状腺激素泄露(此时叫甲状腺毒症更为合适)。2型的比例多于1型。

约5%~10%使用胺碘酮的患者会出现甲状腺功能亢进,男性:女性约为3:1。不像甲状腺功能减退主要出现在用药早期,甲状腺功能亢进可能会出现在治疗的任何阶段,并可以持续至停药6-9个月后。

在碘摄入不足的地区,胺碘酮更容易造成甲状腺功能亢进。

由于胺碘酮阻碍了T4向T3的转化,因此甲状腺功能亢进的症状往往无法显现。

4.胺碘酮致甲功异常的治疗

在进行胺碘酮治疗前,应首先检查患者的甲状腺功能与甲状腺自身抗体。

(1)甲状腺功能减退的治疗

对于存在甲减症状或者无症状的TSH>10 mIU/L患者,应该考虑甲状腺激素替代治疗,初始剂量为25~50 ug qd的左旋甲状腺素。治疗的目标为获得正常的甲状腺功能,可以每6~12周调整甲状腺激素用量。部分患者的甲状腺功能减退可以自发缓解。

(2)甲状腺功能亢进的治疗

对于存在甲亢症状或者无症状的TSH<0.1 mIU/L患者,应该按照1型还是2型来考虑治疗。

1型甲亢可以尝试甲巯咪唑40~60 mg qd进行治疗。2型甲亢可以尝试糖皮质激素30~40 mg qd,持续1~3个月。对于炎症导致的2型甲亢,患者自发缓解率较高,约为20%。

5.造影剂与甲状腺功能异常

我们可以将患者分为造影剂甲亢高危人群和造影剂甲减高危人群,两个群体特点有所不同。泛泛而谈,有甲状腺疾病的患者更容易出现甲减。


除此之外,慢性肾脏病患者本身就更容易患甲状腺疾病,据推测原因可能与体内碘蓄积有关。但是由于慢性肾脏病患者造影剂使用很少,因此无法观察到慢性肾脏病与造影剂所致甲状腺功能异常的关系。目前普遍认为慢性肾脏病患者更容易出现造影剂所致甲状腺功能异常。

(1)造影剂致甲状腺功能亢进

目前对于造影剂所致的甲状腺功能亢进出现时间报道不一,有的患者在一周之内即可出现,也有的患者会在未来几个月中出现,但总体来说早期出现的可能性较高。

有的研究认为只会出现亚临床甲亢,而在另外一些研究中则出现了典型的临床症状。

研究表明在进行过增强CT或冠脉造影后患者发生甲状腺功能亢进的可能性,正常人在1.9%~6%之间,而原有甲状腺疾病的患者风险要增加2~3倍。这种甲亢可以从短期转变成永久性的甲亢。

回顾性研究发现相比于不使用碘造影剂的患者,医院中使用碘造影剂的患者在9个月内出现甲状腺功能异常的风险为2~3倍。

(2)造影剂致甲状腺功能减退

与甲状腺功能亢进一样,甲状腺功能减退在有的研究中可以出现在3~5天内,另外一些研究中甚至可以出现在1年之后,这之中是否有关联实在存疑。

与甲亢相同,造影剂甲减的研究结果也互有冲突,有研究说仅仅观察到TSH轻度上升,也有研究认为可以出现临床甲减。

6.造影剂致甲功异常的处理

(1)甲状腺功能亢进的治疗

如果出现甲状腺功能亢进,首先要阻断碘的摄入,并且在今后使用造影剂时检测甲状腺功能。

大部分造影剂所致甲亢是暂时的,但是如果出现了甲亢的症状,可以使用β受体阻滞剂和甲巯咪唑进行治疗。

在造影剂所致甲亢的高危人群或者房颤高危人群中,可以考虑在使用造影剂前服用甲巯咪唑或高氯酸盐来进行预防。有研究表明从冠脉造影当天开始,连续14天服用甲巯咪唑20 mg Qd或高氯酸钠900 mg Qd可以显着减轻TSH的降低。

(2)甲状腺功能减退的治疗

如果发现造影剂使用后出现甲状腺功能减退,应该常规进行TPO抗体检测,以发现潜在的甲状腺疾病。

如果TSH≥10 mIU/L,可以考虑左旋甲状腺素治疗。如果TSH在5~10 mIU/L之间但是有甲减的症状,也可以进行替代治疗。

每隔6~12周可以复查TSH以调整替代用量,一般在数个月后甲状腺功能会恢复正常。但是在甲状腺功能恢复正常后仍然推荐定期复查甲状腺功能,因为这部分患者很可能存在潜在的甲状腺疾病。



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易水河

学习学习知之为知之

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2018-4-22 15:56:05 回复

yfjms

学习

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2018-4-13 5:47:21 回复

溜溜梅不酸

谢谢分享学习了

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2018-4-11 0:23:28 回复

紫迎馨

关注了

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2018-4-10 22:08:15 回复

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