急性肺栓塞心电图改变有 30 多种！你都掌握了吗？

心电图是肺栓塞最基本的筛查手段之一，肺栓塞的心电图表现多样且呈动态改变，有文献报道，急性肺栓塞的 ECG 改变多达 30 几种。你知道哪几种？

急性肺栓塞所致心电图改变的机制主要可分为以下 3 个方面：

1. 肺动脉栓塞，使肺血管床减少，肺动脉压升高，右心负荷增加。心电图表现右房、右室负荷增大或肥大表现。

2. 右心室压力升高，主动脉与右心室压力差降低，冠状动脉灌注下降。心电图改变 ST-T 改变。

3. 体内神经-激素激活，大量缩血管物质释放，导致冠脉痉挛和心律失常。心电图表现心律失常。

急性肺栓塞的心电图改变主要有以下几种：

01. 肺性 P 波

肺性 P 波较少见，约 2～30%，可能提示大块栓塞。

02. SIQIIITIII 改变

最典型的急性肺栓塞的 ECG 表现。约有 15～30% 的患者可出现此种典型 ECG 改变，发生机制为急性右室扩张使心脏发生顺钟向转位所致。

特点：

1）SIQIIITIII 出现的形式：

急性肺栓塞时 SIQIIITIII 并不都同时出现而常表现为 SI、SIQIII、QIIITIII、QIII、TIII 及 SIQIIITIII 中的一种或几种表现：

① I 导联新出现 S 波，由宽、浅变窄、深。73% 的急性肺栓塞患者 I、aVL、S 波深度 > 1.5 mm；

② III 导联新出现 Q 波，aVF 亦可见 Q 波，常呈 QR、qR 型，Q 一般达不到病理 Q 波标准。Q 不会出现于 II 导联；

③ TIII 新出现的倒置，如与 V1 同时出现意义更大；

④ 常有电轴轻度右偏。

2）SIQIIITIII 出现的时间：

SIQIIITIII 出现较早但晚于胸导 T 波改变而早于右束支阻滞，其特征表现常呈一过性，持续时间较短，常在发病后 14 天内消失。

03. 完全或不完全 RBBB

多见于大块肺栓塞，如肺动脉主干栓塞。

特点：

1）出现时间：晚于 SIQIIITIII。

2）发生率：据报告肺动脉主干栓塞时新出现 RBBB 可达 80%，高于 SIQIIITIII。

3）意义：发生时提示肺动脉主干栓塞或广泛多支血管栓塞，病情严重，可在溶栓后血流动力学参数恢复正常后消失。

04. aVR 导联 R 波增高

特点：

1）aVR 导联 R 波振幅增高。

2）出现的频率：小样本分析其高达 90%。

3）临床意义：aVR 导联 R 波振幅增高所受的干扰因素较少，其增高提示肺动脉压力增高，与肺动脉压力成正比，同时 aVR 导联 R 波随肺动脉压力的变化呈迅速的动态变化。其在急性肺栓塞中有较高的敏感性与特异性。

05. Sv5 加深、rv1 增宽

06. 胸前导联 T 波倒置

这是急性肺栓塞后较早出现且发生频率最高的一种 ECG 改变。

特点：

1）发生的导联：V1～V4 最常见，III 常并存。

2）时间：多在急性肺栓塞后 1～2 h 内开始出现，24 小时内最多见，并有动态变化。随病情好转先出现倒置加深后渐浅至恢复正常。

3）形态：T 波尖锐对称性倒置深度可达 1.7 mv。

4）导联出现的顺序：依次为 Tv1-Tv2-Tv3-Tv4。当溶栓或其他治疗使病情好转时，恢复顺序为 Tv4-Tv3-Tv2-Tv1；溶栓后 T 波倒置在 1～7 天达高峰（可能机制为心肌的复记忆），11～49 天逐渐恢复正常。

07. ST 段改变

特点：

1）出现的导联：ST 改变多见于 II、III、aVF 及 V1～V4 导联（亦可见于 V4R～V6R）。

2）形态改变：ST 段压低相对多见，多为轻度压低，可作为心肌缺血及预后较差的指标。ST 段抬高亦可见到。但抬高的幅度较少超过 0.1 mV，多与 SIQIIITIII 并存。

08. 心律失常

窦性心动过速、房性心律失常非常常见。

1）窦性心动过速：最常见的心律失常，频率通常在 100～125 次/分。

2）房性心律失常：房性早搏、频速型房颤、心房扑动也较常见。多为一过性。随病情好转消失。

除此之外，还可见其他心电图改变：如 V1 导联呈 QR 或 Qr 型、右胸导联 V4R～V6R 呈 QS 或 Qr 型等。

01. 急性下壁心肌梗死鉴别

急性 PE 时，II 导联上不会出现异常 Q 波，而下壁 AMI 时则往往出现。

aVR 为 rS 波时，支持下壁 AMI；aVR 上为 qR 或 QR 波，多为急性 PE。

02. 左后分支阻滞鉴别

PE 与左后分支阻滞均可出现 SIQIIITIII。

但 ① 前者多有临床症状及心动过速，而后者多无临床症状，心率在正常范围；② 前者右胸导联多有明显改变，后者多无明显改变；③ 前者电轴右偏位于 +90˚～+100˚，而后者电轴可在 100˚以右。

溶栓后心电图出现下列改变认为溶栓有效：

① aVR 导联 R 波振幅迅速下降；

② SI 变浅、QIII 减小或消失、TIII 倒置变浅；

③ RBBB 消失。