PHILIPS每日一例：“网球肘”一例

近日由 Michael Hsu 等人提供的一则关于网球肘的病例发布在 AuntMinnie 影像学的网站上，对临床较大的指导意义。

基本病史：男，59 岁，右肘部疼痛，行右肘部 MRI 扫描如下。

MRI 特点：伸肌总腱起始处变粗，其内信号增高，与中度肱骨外上髁炎信号改变相似。外侧副韧带完整。

鉴别诊断：轻度肱骨外上髁炎；中度肱骨外上髁炎；重度肱骨外上髁炎

诊断：中度肱骨外上髁炎

解剖：桡侧腕短伸肌（ECRB），指总伸肌和尺侧伸肌形成联合肌腱，与小指伸肌和旋后肌共同组成伸肌总腱，固定在肱骨外上髁和外侧髁上嵴的前方。ECRB 分布在伸肌总腱的最深和最前面，在肘关节伸屈时，其底面沿肱骨小头的外侧缘滑动。

肱骨外上髁炎一般累及 ECRB，其次是指总伸肌腱。起始处邻近肱桡肌和桡侧腕长伸肌。外侧副韧带符合体由桡侧副韧带，环状韧带，附属外侧副韧带和分布在 ECRB 深部的尺侧副韧带外侧组成。

临床特点：

“网球肘”一般是肘关节伸张时反复的反掌和前臂旋前动作，尤其是 ECRB 部位承受过大的内翻压力等诱因引起。不成熟的修复反应导致小的撕裂和进展性退化，最终发生肌腱变性（不是肌腱炎，因为缺乏炎性成分。）另外，ECRB 在肱骨小头的外侧部对面，其表面易受损伤；肌腱的表面缺乏血管分布，这加速了其退化的进程。

“网球肘”是肘关节外侧部疼痛最常见的原因。

“网球肘”多发于 40 到 50 岁，男女发病率相同。

外侧肘关节疼痛伴发 ECRB 起始部触压痛（距外上髁中点 1cm 处）

在较严重的案例中一般与尺侧副韧带的外侧部和桡侧副韧带的撕裂相关。

影像特点

MRI 表现 伸肌总腱和外侧韧带在所有序列上一般呈均匀低信号。

肌腱变性：肌腱（多见于 ECRB）伴或不伴增厚，其内 T1/T2 呈中等信号。

部分或全层撕裂时在上肌腱表现为部分或全层的液体信号，伴发弥漫性肌腱变薄。

不同分级：

轻度—肌腱变性或低级别部分撕裂（低级别撕裂一般累及小于 20% 的肌腱的厚度）

中度—中等级别部分撕裂（累及 20%-80% 的肌腱厚度）

重度—高级别部分撕裂或全层撕裂（累及大于 80% 的肌腱厚度）

尺侧副韧带外侧部相关的撕裂会造成外侧旋转不稳。

超声表现:

超声一般采用肘关节弯曲和前臂旋前位，横向和纵向扫描。

ECRB 是伸肌总腱最前方的纤维组织。

肌腱变性—肌腱增粗，伴发出血，呈不均质性。

撕裂—因缺乏正常纤维结构和邻近肌腱的断裂，超声呈低回声或无回声。

周围可有水肿及钙化。

分级与 MRI 的表现相同。

治疗

保守治疗—休息 / 冰敷，非甾体抗炎药，注射类固醇，或夹板 / 拉近外加康复。

其他疗法—注射自体血或富含血小板的血浆，超声引导下的肌腱切断术，体外冲击疗法，和离子透入疗法 / 超声药物透入疗法。

手术治疗—如果保守治疗 6~8 个月无效则采取手术治疗（退化肌腱的释放和清创）。