CSCO乳腺癌高峰论坛

　 第4届中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会（CSCO）乳腺癌高峰论坛如约而至。今年会议在规模上又创新高，共600余名专家和学者与会，并共同就目前乳腺癌领域热点问题展开了热烈讨论。下面撷重点内容与您分享。

　　对当前重要证据的思索

　　外科

　　北京肿瘤医院欧阳涛教授对今年圣加仑（St.Gallen）国际乳腺癌会议上若干外科治疗的问题进行了分析。

　　保留乳房手术后的复发 保乳手术是乳腺癌外科治疗热点之一。但目前国际学者对保乳手术的讨论焦点多集中在保乳术后复发等问题的处理上。

　　保乳术后同侧乳腺肿瘤复发（IBTR）的特征表现为孤立复发占60%、远处转移前复发占30%及与远处转移同时发生的复发占10%。根据早期乳腺癌临床试验协作组（EBCTCG）的研究，保乳后IBTR对生存有影响；若以时间来划分，5年之内复发多是真正意义上的复发，5年后则多是第二原发癌；5年 IBTR率降低20%，约等同于15年死亡率降低5.2%。既往研究还提示，保乳术后真正意义上的局部复发与第二原发癌对患者生存的影响不同，故应尽量避免局部复发。此外，我国乳腺癌患者体型（乳房相对较小）和就诊实际情况（肿瘤相对较大），给医师提出了更高要求。除早发现、术前治疗创造机会、掌握严格适应证等必备条件外，外科技巧也对改善转归有一定作用。

　　ALND对SLNB阳性者是否必要？ 继ACOSOG Z0011研究后，今年St.Gallen会上，意大利学者又提及了一项类似研究（IBCSG 23-01）：对肿瘤≤5 cm的cN0期患者行前哨淋巴结活检（SLNB），其中微转移者接受随访或腋窝淋巴结清扫（ALND），全组腋下复发率是0.4%。由于这两项研究均未完成预期入组人数，统计学效力不足以明确对SLNB阳性者是否须行ALND。不过，对于微转移、瘤负荷不大、预后相对较好者，可考虑避免ALND，但这仍需进一步证实。此外，对于临床腋窝阴性者，超声±超声引导下穿刺检查可用于判断哪些适合 SLNB，同时可检出腋窝阳性者，从而避免不必要的SLNB。今年发表的一项综述还显示，若对SLNB苏木素-伊红（HE）染色阳性患者不行腋清扫，则 23个月局部复发率为5%。因此，临床上应谨慎对待SLNB阳性者是否可避免ALND的问题，要严格限定条件。

　　最后，欧阳教授总结道，St.Gallen会议给他带来的影响是一个“梳理”证据的演进→“权衡”证据的影响→影响实践的过程。今后随着循证医学证据、临床经验的积累及讨论的不断深入，相信大家能进一步行动起来，用安全的方法给患者提供更好的服务。

　　内科

　　复旦大学附属肿瘤医院胡夕春教授指出，紫杉类药物的优化主要体现在以下3方面。①与蒽环类联合或序贯使用：在辅助治疗中，紫杉醇须与蒽环类序贯使用，多西他赛（T）则联合、序贯均可，但联合方案（TAC）应该用足6个疗程。②现有药物的优化：紫杉醇多采用2周或每周方案，T则3周方案更理想。③药物的改良：紫杉醇（白蛋白结合型）周疗联合顺铂疗效更好，但须进一步证实。

　　对于蒽环类药物在乳腺癌辅助治疗中的地位，北京大学第三医院李惠平教授进行了介绍。在2011年St.Gallen国际乳腺癌会上，专家组讨论后认为，激素受体（HR）、人表皮生长因子受体2（HER2）、分级和Ki-67（细胞增殖指数）可定义乳腺癌亚型并指导治疗；不推荐使用由多基因队列分析得到的肿瘤亚型指导治疗。目前临床上辅助化疗的参考指标包括肿瘤分级、Ki-67、HR和HER2的表达水平等。对现有研究中AC（多柔比星+环磷酰胺）序贯T、TAC、AT三种方案的疗效和安全性数据进行的综合分析提示，AC序贯T方案在临床上更易操作。

　　如何运用研究结果来指导临床实践

　　在本次高峰论坛上，围绕2011年St.Gallen国际乳腺癌会议上部分讨论内容，江泽飞教授组织现场参会者进行了投票，并予以了现场点评。

　　放疗

　　1.对于淋巴结（N）转移数目≥4个的乳腺癌患者，是否推荐辅助放疗？

　　2.是否对所有N转移数目为1～3个的患者都推荐辅助放疗？

　　　　内分泌治疗

　　绝经前

　　1.是否考虑他莫昔芬（TAM）单药治疗？

　　2.对某些特殊类型（如有TAM禁忌证）者是否可采取卵巢功能抑制联合芳香化酶抑制剂（AI）作为辅助治疗？

　　绝经后

　　1.辅助内分泌治疗首选AI还是TAM？

　　2.当患者（尤其是低危者）不能耐受AI辅助治疗时，是否可换药至TAM？

　　化疗

　　1.是否所有腋淋巴结阳性乳腺癌患者都需要化疗？

　　点评：对于第1个问题，临床上还是要考虑患者年龄、淋巴结转移数目、Ki-67、HR和HER2表达水平来进行综合判断。

　　2.对于穿刺后证明为低分级（如Ki-67<14%）的患者，新辅助化疗是否合理？

　　3.对于肿瘤大小为4 cm、HR阳性、HER2阴性的50岁左右患者，是否可选新辅助化疗？

　　双膦酸盐

　　1.对于绝经前HR阳性患者，辅助治疗的同时是否会常规采用唑来膦酸治疗？

　　2.对于绝经后HR阳性患者，若其骨密度值没有下降，辅助治疗时是否常规使用唑来膦酸预防骨丢失？

　　3. 对于绝经后HR阳性患者，当常规使用AI辅助治疗时，是否常规使用唑来膦酸降低复发风险？

　　点评：目前关于双膦酸盐预防乳腺癌患者复发、转移的证据水平不高，但对于某些患者而言，其在预防骨丢失方面应该还是有益的，临床上应按照治疗原则和患者实际情况作出选择。