SEMIN SPINE SURG:骨科教程—腰椎退变性不稳
2013-09-18 hotstone xy
摘要 腰椎退变的过程通常会导致僵硬，但一般都是稳定的，在少数情况下也会出现不稳。腰椎滑脱是腰椎退变性不稳的主要形式，表现为单一椎体相对另一椎体的水平移位，或更为广泛的退变性脊柱侧凸。各种形式的腰椎不稳都可导致腰背痛和神经卡压。退变导致的不稳大多都是自限性的，可进行非手术治疗，当然，有时也会出现进行性的相对严重的症状，必须通过手术才能缓解。【原文下载】 1、引言
摘要
腰椎退变的过程通常会导致僵硬，但一般都是稳定的，在少数情况下也会出现不稳。腰椎滑脱是腰椎退变性不稳的主要形式，表现为单一椎体相对另一椎体的水平移位，或更为广泛的退变性脊柱侧凸。各种形式的腰椎不稳都可导致腰背痛和神经卡压。退变导致的不稳大多都是自限性的，可进行非手术治疗，当然，有时也会出现进行性的相对严重的症状，必须通过手术才能缓解。【原文下载】
1、引言
腰背痛非常常见，在发达国家超过70%的个体都可能出现过单纯性的腰背痛，最多发的年龄为34-44岁[1-2]。这类腰背痛大多都是自限性的，对于任何脊柱专科治疗而言，主要的目标是通过尽可能少的干预措施使患者恢复到相对舒适的状况。
在这个过程中，所有的脊柱专科医生应不遗余力地查找单一的疼痛激发点，然后才能进行成功的治疗。在一系列的退变过程中，任一结构都可导致腰背痛，而腿痛也可能受多个位点的影响。
在脊柱退变这个类似于多米诺效应的进程中，大多数情况下最先出现的是椎间盘退变。椎间盘对于轴向应力可起到缓冲垫的作用，同时它也是脊柱功能单位的重要组成部分。椎间盘与关节突关节相互协调，可完成矢状位和冠状位上的活动。
在退变过程中，椎间盘相关功能的丧失使脊柱功能单位前方的力学稳定性下降。由于椎间盘退变导致稳定性下降以后，在病变节段由于负荷增加，并出现新的扭转应力，可使韧带结构出现肥厚。退变突出的椎间盘以及肥厚的韧带可使椎管容积减小导致椎管狭窄。随着退变加重，关节突关节也出现退变、肥厚[3-5]。
然而，这是腰椎退变典型的次序，事实上脊柱不同区域退变的速率不尽相同。同一节段的一侧可能比另一侧退变得更快。通常，这种不对称的病理改变被认为会导致两种常见的腰椎退变性不稳，腰椎滑脱和脊柱侧凸。当然也存在一些复杂性的脊柱不稳，比如同一患者既有退变性侧凸也有滑脱。这些状况往往会导致明显的功能障碍和疼痛。
治疗腰椎退变性不稳首先必须充分认识到患者的主诉。脊柱退变性不稳的患者通常会抱怨腰背痛和下肢的症状，但很少会关注脊柱的畸形。对于脊柱外科医生而言，在讨论手术的必要性以及手术的范围之前，必须引导患者先进行保守治疗。
2、脊柱滑脱 （Listhesis/spondylolisthesis）
“Listhesis”一词源于希腊语，原意是指“滑动”；“spondylo”一词也源于希腊语，意义与“spinal”类似，指“脊柱”。脊柱滑脱最常见的方向是向前，当然，其他方向的椎体滑动也是可能的。表1根据方向例举了各种描述退变性脊柱滑脱的术语。
表1 椎体平移或滑脱的类型
本文重点关注滑脱的退变机制，而Wiltse[6]则对其他原因导致的脊柱前滑脱，如峡部裂、创伤性、病理性以及发育不良（先天性）等，进行了分类和描述。Wiltse描述的所有其他类型的滑脱通常都与各种形式的椎弓骨性损害相关。Macnab描述了一种椎弓完整的脊柱滑脱，这种病变最初被称为“假性脊柱滑脱”，并被认为其与椎间盘以及关节突关节的损害都是脊柱退变过程的一部分[7]。
大多数退变性脊柱滑脱发生在L4-5节段，从流行病学数据来看，在女性和50岁以上的人群中更常见[8]。并且在非洲裔美国人中比高加索人种更普遍[8]。目前仍无法解释这种人口统计学上的差异。有人推测由于激素的某些作用使得女性的韧带更松弛[9]。也许正是因为这个原因，儿童的身体结构更容易出现这样的问题，但是对于这一病理过程确切的病理生理学机制目前仍不清楚。
其他可能导致退变性脊柱滑脱的因素还包括不同区域关节突关节在方向上的差异，男性和女性骨盆力线上的差异等。L4-5的关节突关节更倾向于矢状位，而L5S1更倾向于冠状位。L4-5节段关节突关节在排列上的差异使得骨性的阻挡以及对抗矢状位上滑移的阻力减少。此外，由于这一节段的活动度很大，骨性关节炎的病变也更常见[10]。
Matsunaga等[11]随访了145例脊柱滑脱的患者，均进行了至少10年的非手术治疗。结果发现，34%的患者脊柱滑脱有进展，但是作者未发现临床症状的变化与脊柱滑脱的进展存在相关性。图1为腰椎滑脱严重程度的分级系统。
随着椎间盘变性塌陷，患者的腰背痛缓解。此外，椎间盘塌陷的患者，也没有发现滑移的程度会进一步加重。最初无神经症状的患者中，76%在十年后仍无任何神经损害。而最初有神经损害的患者中，85%在随访过程中出现了神经功能的恶化。
图1 椎体移位的程度越高，滑脱的等级也越高。1级<25%；2级为25%-50%；3级为50%-75%；4级为75%-100%；5级指>100%。
腰椎退变性滑脱通常表现为单一节段的不稳，而退变性侧弯则是一种整体性的不稳。与特发性或先天性侧弯不同，腰椎退变性侧弯很少伴有椎体的结构性畸形。随着多个节段的退变不断加重，从而导致这种弯曲形态。
由于骨质疏松、椎间盘退变性疾病、骨关节炎的病理改变、椎管狭窄、软骨板畸形、压缩性骨折、关节骨关节的方向不对称以及滑脱（尤其是侧向移位）等因素的影响，可导致退变性侧弯[12-15]，目前尚未证实退变性侧弯与以上任何一种退行性改变之间存在直接的相关性[16]。
如果成年后影像学上脊柱是直的，随着退变逐渐形成弯曲，这是与成人特发性脊柱侧弯最好的鉴别点。退变性侧弯通常以下腰部的弯曲为主，与之相反，未治疗的成人特发性畸形多以胸弯为主[17, 18]。
Robin等[19]在一项长期随访研究中对退变性脊柱侧弯的患病率进行了观察，对554例受试者进行X线检查，年龄范围50-100岁，以判断在这些老年人中，是否存在脊柱侧弯及其形态和进展情况，并试图探索腰椎退变性侧弯与骨质疏松及腰背痛之间的相关性。在13年的临床工作中从3600例普通人群中选取了这些受试者，均具有完整的影像学资料。
结果发现70%的受试者有不同程度的脊柱侧弯，但10°以上的侧弯仅见于1/3的受试者，无一例弯曲超过20°。随访过程中，10%的受试者先前没有畸形后来出现脊柱侧弯。46%的受试者侧弯程度增加了至少4°。先前有侧弯的受试者有的进展超过10°，平均7°（3°-18°）。无一例出现侧弯缓解。一般来讲，老年患者中侧弯越大进展越大。
研究结果显示，脊柱侧弯是否存在以及是否进展与骨质疏松没有直接的相关性。并且脊柱侧弯与腰背痛，以及脊柱侧弯与影像学上脊柱的退行性改变都没有直接的相关性，但有一种倾向，疼痛的程度越重，畸形越明显。
3、退变性腰椎不稳患者的临床症状和体征
有症状的退变性滑脱患者，无论是何种类型，都可能以腰痛为主诉。由于所有患者都存在轴性腰痛的主诉，往往难以判断真正的疼痛激发点[20]。由于脊柱不稳是椎间盘退变、关节突关节退变共同作用的结果，而这两者本身都可导致疼痛。
一般认为如疼痛来源于椎间盘，向前弯腰时症状加重，因为这一动作将轴向负荷加载在椎间盘，是椎间盘内的压力升高。而关节突关节的疼痛，被认为在脊柱后伸和旋转时可能加重，且常伴有椎旁压痛。
退变性滑脱的患者也可能存在神经源性跛行或神经根性症状和体征[21]。出现这两种情况直接的原因都是神经卡压，这种病理改变是滑脱、椎间盘突出、黄韧带肥厚、关节突关节骨关节炎增生的骨赘突入椎管导致椎管容积减小的结果。站立或行走时疼痛、痉挛、下肢沉重感等都是神经源性跛行的临床表现，这些症状主要位于臀部、大腿近端以及小腿，并可伴有麻木和下肢无力等。
患者通常都会注意到坐下或弯腰向前靠在某个物体上时疼痛缓解。比如，他们可能会说向前推购物车，或在食品杂货铺购物时，症状会减轻，并可以走更长的距离（购物车征，shopping cart sign）[9]。目前没有临床分型系统来评价症状的严重程度，因此，临床医生都会询问患者可以连续行走的距离，以对其症状进行量化。当然，这主要取决于患者行走时的忍耐力。
对脊柱退变性不稳的患者进行体格检查时，首先应该从观察患者进入诊室的步态开始。患者进入诊室时呈疼痛步态或减痛步态，通常是腰背痛或腿痛的表现。进行体格检查时，患者可能表现为腰椎前凸消失，或直接出现矢状位或冠状位失衡。通常患者采取弯腰体位，髋关节屈曲挛缩，腰背肌萎缩。在进行脊柱查体时这些特征往往被忽视，而这些正可能是肌肉疲劳性腰痛的原因。
活动范围的测试，腰椎前屈显示正常或增加，这主要因为节段间的活动过度以及广泛的韧带松弛。严重脊柱滑脱的患者，受累节段的棘突可触及明显的台阶。严重退变性侧弯的患者，腰椎可出现明显的驼背畸形，胸段凸侧可见肋骨突起，并伴有不适感。必须进行仔细的神经病学检查，以排除神经根受累的情况。此外，还必须进行全面的血管检查，以判断是否由于外周血管病变导致的症状[9]。
4、腰椎退变性不稳的保守治疗
腰椎退变性不稳的治疗应该先考虑保守的方法。非手术治疗非常常用，但基本都是凭经验，很少有随机性研究的文献证据支持。非手术治疗与手术干预相比通常都很安全，通常可缓解急性发作的腰背痛或神经症状。保守疗法中首选也是最常用的方法是短期休息，应用非处方的NSAIDS药物。休息的时间不应超过2-3周，长时间坐着可能导致无力。
在这段时间内应用NSAIDS无论对腰背痛还是神经根炎都有治疗作用。与休息和NSAIDS类药物相结合，理疗师可以进行模式化的治疗，如脉冲波止痛治疗、推拿、热敷、冷敷以及拉伸牵引等以中止急性疼痛的发作。在进行一段时间的休息以后，对于有神经源性跛行症状的患者，理疗方案应强调弯腰练习，所有患者均应加强腰背肌力训练以及有氧运动。
此外，也可以在固定的自行车上进行练习，尤其是伴有神经源性跛行的患者，因为理论上而言，在屈曲位时椎间孔开大，硬膜囊的压迫减轻，从而缓解神经源性跛行的症状[9]。应该鼓励患者不仅参加这一治疗方案，还应将其视为长期治疗计划的一部分，尤其在腰背痛、神经根性症状以及神经源性跛行等再次发作时。
NSAIDS类药物对于缓解关节炎导致的症状通常是有效的，但也应该密切观察，包括一些常见的副作用，如胃肠道不适以及肾毒性等[22]。三环类抗抑郁药对于夜间腿痛明显的患者可能会有帮助，同时也可作为慢性腰背痛的辅助用药。类似地，加巴喷丁和普瑞巴林也有助于缓解神经源性疼痛。这些药物也有一些副作用如疲劳、意识错乱等。临床医生在给老年人处方这些药物之前应慎重考虑相关的副作用。
应用麻醉药物治疗腰背痛目前仍有争议，主要因为这些药物具有一定的成瘾性。如果要长期应用这些药物，应考虑到疼痛科会诊，不仅是因为成瘾性的问题，还应该让患者意识到随着时间延长，可能出现耐药，而使临床疗效下降[16]。
脊柱矫形器也可用来控制腰背疼痛。这一方法主要用于退变性侧弯的患者以缓解症状，值得注意的是，这一装置对于成人而言，从来没有证据显示其可阻止弯曲畸形或滑脱的进展。疼痛缓解的原因，可能是穿戴支具的不适感产生的平衡作用，也可能是躯干肌肉放松的结果。佩戴支具的患者应该常规进行腰背肌训练，以防止进一步的肌肉功能退化[16]。
脊柱注射是非手术治疗的另一个选择。临床医生可根据不同的患者选择硬膜外类固醇注射、关节突关节阻滞、神经根阻滞以及痛点封闭等不同的注射方法[22]。硬膜外类固醇注射被广泛应用于伴或不伴有脊柱滑脱的椎管狭窄症患者。理论上的优势主要是缓解腰背部和神经根性的疼痛。目前没有文献报道对单纯的脊柱滑脱或退变性侧弯患者进行硬膜外类固醇注射。也没有3年以上临床疗效的文献证据。
Everett等[23]对成人脊柱侧凸非手术治疗的相关文献进行了系统评价，他们发现理疗、支具、推拿按摩等为IV级证据，而类固醇注射为III级证据。
退变性脊柱不稳的非手术治疗，虽然没有充分的证据支持，但其有助于改善患者的功能状态。在进行保守治疗期间，患者可努力减轻体重、优化内科合并症的状况，如果吸烟则应戒烟。经过一段时间的保守治疗，临床医生有机会和患者进行进一步的沟通，以明确患者对于非手术治疗和手术治疗的预期。
5、退变性腰椎不稳的手术治疗：从单节段脊柱滑脱到复杂性脊柱侧弯的重建
术者与患者保持良好的沟通非常重要。只有在持续或复发性的腰背痛导致日常活动明显减少或受限，并且保守治疗无效，才考虑进行手术治疗。此外，对于退变性侧弯的患者，畸形进展可导致矢状位和冠状位失衡，这也是一个手术适应证。术者和患者应权衡最佳的手术方案，从而为患者提供更好的生活质量。
减压手术是治疗有症状的椎管狭窄症的主要手段[24]。多项研究显示，退变性脊柱滑脱进行椎板切除术临床疗效良好，优良率可达80%以上[25]，然而，这只是单纯的减压手术。广泛减压可能导致较差的临床结果，尤其是关节突广泛切除的病例。全关节突关节切除的患者，优良率仅为33%；保留关节突者可达80%；另外增加了后外侧横突间融合的患者优良率增至90%[26]。
目前对于退变性不稳在减压以后再进行融合已经成为脊柱外科的常规，有一系列基于临床疗效的文献报道。1991年，Herkowitz和Kur[27]进行了一项前瞻性随机对照研究，连续50例退变性脊柱滑脱分别进行单纯减压或减压+双侧后外侧融合，平均随访3年。减压融合的患者，临床结果明显改善。融合组假关节形成9例，所有假关节形成的患者终末随访时临床疗效均为优或良。
Ghogawala等[28]的研究也证实了这一结果，他们对融合是否能改善术后1年功能结果的问题进行了回顾性分析。患者的年龄为50-81岁，退变性脊柱滑脱I度伴有腰椎管狭窄，无严重的不稳（节段间的活动<3mm）。20例患者进行单纯的减压手术，14例性减压及后外侧融合内固定。
两组患者在基线水平人口统计学数据、影像学表现、功能状态（Oswestry功能障碍评分）以及健康状况的SF-36调查问卷表等均类似。1年时的融合率为93%，与基线状态相比，从Oswestry功能障碍评分和SF-36评分（P<0.001）来看两种术式均明显改善了患者的功能结果。作者的结论认为，I度脊柱滑脱腰椎管狭窄症的患者，手术后1年临床结果明显好转，融合可获得更大的功能改善。
在最近的文献中，对减压后外侧融合内固定的临床结果进行了评价。手术治疗的目标是改善临床结果，同时还要权衡内固定器材的费用和并发症情况。
6、总结
腰椎退变性不稳的治疗应该参考患者的症状、身体状况和功能缺失情况，根据患者的目标和生活质量制定个体化的方案。目前有多种非手术和手术方法可供选择。完成体格检查后，首先应考虑非手术方法，包括休息、药物治疗以及理疗等。
如果腰椎滑脱的患者决定进行手术治疗，术者需要确定是进行减压还是减压融合。制定退变性脊柱侧弯的手术计划时，是否需要融合以及融合的范围，是否包括骶骨，是否需要前方结构性支撑，是否需要截骨矫正畸形等都是需要认真考虑的问题。
原文下载
William F.Lavelle, Satyajit Marawar,and Gordon Bell.Degenerative lumbar instability.SEMIN SPINE SURG 25(2013)92-99.
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