第三届国际心血管病大会：左心结构性心脏病超声进展
2016-07-01 MedSci MedSci原创
首都医科大学附属北京安贞医院 李治安 2016年6月25日，第三届国际心血管病大会在湖北武汉隆重召开。首都医科大学附属北京安贞医院李治安教授就左心结构性心脏病超声进展进行了解读。 结构性心脏病，泛指先天性或获得性的以心脏和大血管结构异常为主要表现的心脏疾病，包括传统定义的先天性心脏病、心脏瓣膜病和心肌病等。 一、我国结构性心脏病现状1、先天性心脏病：我国发
首都医科大学附属北京安贞医院 李治安教授
2016年6月25日，第三届国际心血管病大会在湖北武汉隆重召开。首都医科大学附属北京安贞医院李治安教授就左心结构性心脏病超声进展进行了解读。
结构性心脏病，泛指先天性或获得性的以心脏和大血管结构异常为主要表现的心脏疾病，包括传统定义的先天性心脏病、心脏瓣膜病和心肌病等。
一、我国结构性心脏病现状
1、先天性心脏病：我国发病率约为0.7%，每年出生新生儿患各种先心病12万~15万例，至2008年我国儿童及成人先心病约200余万例。
2、瓣膜性心脏病：我国仍有200多万瓣膜病患者，风湿性瓣膜病为主，非风湿性心瓣膜病患病人数逐渐增加。
3、随之人口老龄化，退行性心脏瓣膜病的发病率明显增加。
我国幅员辽阔、人口众多，各种心血管病都占有相当数量，需要我们给予全面关注。针对结构性心脏病，中华心血管病学会在2007年成立结构性心脏病学组，中国医师协会在2010年成立结构性心脏病专委会，中国经导管瓣膜病介入治疗（TVI）联盟于2011年成立，共同致力于结构性心脏病的研究和治疗。
二、心脏瓣膜病的流行病学
老年钙化性主动脉瓣狭窄在西方国家75岁以上人群发病率为13%，二尖瓣反流在西方国家超过65和75岁以上人群发病率分别为6.4%和9.3%。
三、左心室心脏瓣膜病介入治疗新进展
对于高龄、多合并症，难以承受开胸手术治疗的患者，经导管心脏瓣膜植入、瓣膜修复术已成为心脏病介入治疗领域新的热点。目前最主要的介入疗法有TAVI、MItraClips、经导管左心耳封堵术、经导管二尖瓣环缩术、瓣周漏封堵术等。
（一）经导管主动脉瓣植入术：TAVI
2002年法国Alain Cribier成功施行首例TAVI，目前国际上已经完成16万例。国内上海复旦大学中山医院2010年10月完成首例TAVI，四川大学华西医院2012年04月至2015年04月间共完成120例。TAVI适用于临床症状严重、外科手术禁忌或预期风险过高及重度主动脉瓣狭窄患者。
1、TAVI术前需要超声评估与精确测量的数据：
主动脉瓣：钙化、粘连 狭窄程度（瓣口面积、跨瓣压差）
主动脉瓣环：钙化程度 瓣环径、冠状动脉开口到瓣环距离
主动脉窦：内径、高度
升主动脉：内径
左室流出道：内径
二尖瓣
左室大小和功能
2、TAVI术前超声评估选择合适患者的标准：
主动脉瓣口面积＜1.0cm2（＜0.6cm2/m2）或主动脉瓣平均跨瓣压差＞40mmHg或跨瓣峰值流速＞4.0m/s。
3、术中TEE监测和引导：
实时引导鞘管过主动脉瓣口，球囊预扩过程中监测有无并发症，超声多平面观测人工瓣是否到位，并指导并监测瓣膜释放。
4、TAVI术后评估内容：
1、术后即刻TEE评估：评估支架瓣膜位置、形态、功能、瓣口与瓣周反流情况、是否影响二尖瓣及冠脉开口及有无手术并发症；
2、并发症的评估：评估有无心脏填塞、重度主动脉瓣返流、冠脉开口堵塞；评估主动脉夹层或血肿、新出现或加重的二尖瓣反流及左心功能不全；
3、术后TEE随访：评估瓣膜固定情况、有效瓣口面积、平均跨瓣压差、跨瓣峰值流速；评估有无主动脉瓣反流、左室大小及功能以及其他瓣膜情况。
（二）MitraClip适应症：
有症状的中重度MR，或无症状但LVEF＜60%或LVESD＞45mm；
分流主要位于瓣口中央A2-P2之间，且该区无明显钙化或瓣中裂；
二尖瓣前后叶对合长度＞2mm，对合高度＜11mm；
连枷二尖瓣：连枷间隙＜10mm，宽度＜15mm；
二尖瓣瓣口面积＞4cm2；
总之，无论功能性或器质性二尖瓣反流，无论外科手术低危或高危、禁忌的患者，只要瓣膜解剖结构合适均可行MitraClip手术。
（三）经导管左心耳封堵术：
1、背景：心房颤动（AF）是最常见的心律失常，全球3350万房颤患者，占总人口0.5%。目前我国有AF患者约800万，预计会随老龄化人口的增加而增长。AF致死致残的主要原因是血栓栓塞性并发症，最常见的表现类型是脑卒中，其中87%是血栓栓塞，约15%-20%与AF有关。其中血栓好发部位是左心耳（LAA）,约占90%。
2、心耳封堵术中经食管超声的作用
术前TEE评估 | 术中TEE评估 | 术后即刻TEE评估 |
左心耳形态 有无血栓 左心耳开口直径与深度 选择封堵器尺寸 | 引导房间隔穿刺 引导鞘巡航和操控 器械展开 封堵器释放 评价封堵器位置形态 评估残余血流 | 器械位置 确保无脱位 左心耳残存血流 心内血栓 血液分流情况 |
3、术后随访
45天以后，TEE评估封堵器周围有无残余血流：如果左心耳封堵完全，或者残存血流小于5mm，则可停止服用华法林，病人应继续服用阿司匹林和氯吡格雷直至术后6个月；如果残存血流大于5mm，则应继续服用华法林，直至TEE下确定残存血流小于5mm后再继续阿司匹林治疗。
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