这例甲状腺功能亢进症为什么漏诊了？因为未透过现象看本质……

病历摘要

患者，男，29岁。因“发作性双下肢无力1个月，加重2小时”就诊。1个月前患者情绪激动后出现双下肢无力，在我院查血钾明显降低，补钾治疗后发作缓解。2小时前劳累后出现双下肢无力。既往无高血压、糖尿病病史，无特殊用药史。家族史无特殊记载。

体格检查

T：36.2℃，P：116次/分，R：23次/分，BP：136/86mmHg。心率：116次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双肺、腹部检查无异常。双上肢肌力正常，双下肢肌力Ⅰ级，双侧病理征阴性。

辅助检查

血钾：1.37mmol/L。游离三碘甲状腺原氨酸13.92pmol/L(参考值3.10～6.80pmol/L)，游离甲状腺素56.2pmol/L(参考值12～22pmol/L)，促甲状腺激素0.011μIU/ml。甲状腺彩超：双侧甲状腺体积略大，弥漫性回声改变，甲状腺内血流信号丰富。血常规、空腹血糖、糖化血红蛋白、血脂、肝功能、肾功能、血钠、氯、钙均正常。心电图检查：窦性心动过速，ST-T段压低，出现U波。

诊治经过

确诊为甲状腺功能亢进症并低钾性周期性麻痹。静脉补钾治疗16小时后血钾恢复正常，双下肢肌力19小时后恢复正常。口服氯化钾缓释片1个月。同时低碘饮食，适当休息，避免情绪激动、过度劳累，给予甲巯咪唑口服，初始阶段1个月，减量阶段2个月，然后维持治疗，随访12个月，周期性麻痹一直未发作。

体 会

甲状腺功能亢进症简称甲亢，以毒性弥漫性甲状腺肿最为常见，约占甲亢所有类型的80%。甲亢病因复杂，临床表现各异。毒性弥漫性甲状腺肿的典型征象是高代谢症候群、甲状腺弥漫性肿大、浸润性突眼。甲亢合并周期性麻痹是甲亢病人较常见的神经肌肉合并症，有时甚至是甲亢病人的首发症状和就诊原因，或因此而掩盖了甲亢的临床表现而延误对甲亢的诊断。

甲亢性周期麻痹临床特征：

好发于中青年男性；

家族史明显，但散发病例也有报告；

常见诱因为过度劳累、精神紧张、寒冷、摄入大量糖类食物、酗酒等；

典型临床表现为反复发作的四肢对称性弛缓性瘫痪，以下肢瘫痪更为常见。

多在晨起或夜间起病，发作时意识清楚，四肢多呈对称性迟缓性瘫痪，从近端开始向远端发展，近端重于远端，下肢重于上肢，而缓解时多由远端向近端；可出现多种心律失常，以窦性心动过速为多见；严重低钾血症可造成呼吸肌麻痹，引起呼吸困难；发作可持续数小时至数日，补钾即能缓解症状；经积极治疗甲亢，低钾型周期性麻痹均得到了良好的控制；肢体麻痹的严重程度与甲亢程度无明显相关性而与低钾的程度相关；部分低钾麻痹可于甲亢之前发作，即使甲状腺功能正常也不能完全排除甲亢；甲亢临床症状较轻、不典型，部分病人无明显的高代谢症状，突眼及甲状腺肿常不明显。

在临床上由于某些甲亢合并周期性麻痹患者就诊时以发作性瘫痪为主要症状，而无甲亢的典型临床表现，容易导致漏诊，因此应提高对该病的认识，对于周期性麻痹患者，尤其是反复发作的青壮年男性，要详细询问病史，系统的进行体格检查，特别注意有无高代谢症状以及甲状腺肿大，常规检查甲状腺功能，以防止漏诊、误诊。甲亢周期性麻痹发作时补钾可缓解麻痹症状，但不纠正甲亢，则不能阻止周期性麻痹复发，甲亢并发周期性麻痹急性期过后，控制甲亢是关键，可防止周期性麻痹复发。甲亢控制前可小剂量补钾预防麻痹复发，同时发作间歇期避免诱发因素。