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反复发热4个月,原因竟是此恶魔

2017/12/27 作者:王青青、马玉燕   来源: SIFIC感染官微 我要评论14
Tags: 安抚发热  心内膜炎  炎症指标  
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一、病史简介

男性,64岁,江苏人,2016-06-23入中山医院感染病科

主诉:反复发热4月余

现病史:

2016年2月无诱因出现发热,Tmax 39.8℃,以下午为着。时有腹泻,水样便5-6次/天,不伴腹痛、血便、黑便。无畏寒寒战、恶心呕吐、咳嗽咳痰、尿频尿急尿痛、心慌胸痛、皮疹、关节痛等。

外院多次粪常规及粪培养(-),胸腹盆CT、胃肠镜检查未见明显异常。

予左氧沙星、头孢类(具体不详)抗感染后体温可降至正常,停药后再次发热。2016年6月15日出现左足跟疼痛,伴局部皮疹。为进一步诊治,收住感染病科。

既往史及个人史:无殊。

二、入院检查及诊疗(2016-6-23)

体格检查:

T 38.1℃,P 64bpm,R 18次/分,BP100/50mmHg

两肺未及明显啰音。心率64次/分,律齐,胸骨左缘第三肋间可及III级收缩期杂音。腹软无压痛,肝脾不大,肠鸣音3次/分。左侧足跟内侧红肿,伴触痛。

实验室检查

血常规:WBC 6.84X10^9/L,N 82.8%,L 9.8%

炎症标志物:CRP 53.3mg/L;ESR 67mm/H;PCT 0.94ng/mL

生化:ALT/AST 24/38U/L,Alb 28g/L,Cr 82μmol/l

T-SPOT A/B:0/0

ASO、肺炎支原体抗体、呼九联、G试验、血隐球菌荚膜抗原:(-)

粪常规:WBC-/HP,吞噬细胞-/HP;粪培养:(-)

痰涂片+培养:(-)

免疫球蛋白:IgG 20.99g/L,IgA 4.86g/L,IgE、IgM(-)

甲状腺功能、肿瘤标志物、自身抗体:均正常。

辅助检查:

胸部CT:两下肺少许慢性炎症及陈旧灶,两上肺胸膜下肺气肿及肺大泡。

左踝关节X线正、侧位:踝关节轻度退变。

双下肢深静脉彩超:双下肢深静脉血流通畅。

心超(6-24):左房增大伴轻度二尖瓣返流;主动脉窦部及升主动脉增宽,右冠瓣脱垂伴中度主动脉瓣返流。



三、临床分析

病史特点:患者老年男性,主要表现为反复发热,病程长达4个月,时有腹泻,新近出现左足跟疼痛伴局部皮肤红斑;查体可闻及心脏瓣膜III级收缩期杂音;炎症指标CRP、ESR和PCT均呈中等度升高;胸部CT未见活动性病变;外院腹盆CT也未见异常;心超显示二尖瓣和主动脉瓣有返流,但未见瓣膜赘生物;多次粪培养阴性。氟喹诺酮类、头孢类抗生素治疗有效,但停药后体温反复。疾病诊断和鉴别诊断,考虑如下:

感染性心内膜炎:病灶隐匿而抗生素治疗有效的慢性发热,常需考虑感染性心内膜炎(infective endocarditis, IE) 。尤其是本例患者显示PCT中等度升高(PCT 0.94ng/mL)、体检发现心脏杂音、心超示二尖瓣和主动脉瓣返流,要高度怀疑IE。左足跟疼痛伴局部皮肤红斑,可能是瓣膜赘生物部分脱落导致小动脉栓塞所致。心超显示瓣膜赘生物是诊断IE的重要依据,本例没有显示,可能与经胸超声的敏感性不佳有关,建议行经食道心超(TEE),可提高IE诊断的敏感性。社区获得性IE,最常见病原体为草绿色链球菌群,病史中患者以往采用氟喹诺酮类、头孢类抗生素治疗,体温可以下降,也提示敏感菌引起的感染可能大。

慢性腹泻,功能性肠易激综合症:病史提示,患者发热与腹泻非“同步”,故考虑发热和腹泻可能是两种不同疾病的表现。慢性腹泻是指病程在两个月以上的腹泻或间歇期在2~4周内的复发性腹泻。常见胃肠道疾病引起的慢性腹泻原因,包括胃肠道肿瘤、炎症性肠病、功能性肠易激综合征和功能性腹泻、感染性腹泻(肠结核、阿米巴肠病、慢性菌痢、真菌感染)、药源性腹泻等。本例CEA正常和隐血阴性,外院胃肠镜无异常发现,故肿瘤及炎症性肠病可基本排除。患者多次粪常规和培养阴性,感染因素的可能性也较小。如果发热原因能确定是IE引起,那么慢性腹泻,可考虑为功能性肠易激综合征等原因。

四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

6-23 考虑社区获得性IE,予“青霉素480万U q6h+阿米卡星0.4g qd”抗感染治疗。

6-25 血培养(6-23送检):同时二瓶报阳,仪器报警时间为12小时。涂片:革兰阳性球菌。



6-27 腹盆增强CT:脾脏局部梗死,胆囊炎,腹盆腔少量积液,肝及左肾小囊肿。



6-28 体温高峰无明显下降,考虑存在耐药菌感染可能,调整抗感染方案为万古霉素1g q8h+哌拉西林他唑巴坦4.5g q8h;

6-30 血培养(6-23送检)鉴定及药敏报告:缓症链球菌,药敏报告如下:



6-30 复查心超(心超特需专家):二尖瓣前叶A1处赘生物形成(大小7*3mm、5*4mm)伴轻度二尖瓣反流;主动脉窦部和升主动脉增宽,右冠瓣脱垂伴中重度主动脉瓣反流。

6-30 考虑感染性心内膜炎诊断明确,根据血培养和药敏结果,换回青霉素抗感染治疗,并缩短给药间隔。具体方案为“青霉素320万U q4h+左氧氟沙星0.6g qd”。

6-30 心外科会诊:建议感染控制后可考虑行二尖瓣、主动脉瓣手术,患者有所顾虑且目前心功能尚可,暂缓手术治疗。

7-1 普外科会诊:目前无腹膜炎症状,脾梗塞无需急诊手术处理。

7-3 血管外科会诊:考虑患者长期卧床,脾梗死,建议低分子肝素抗凝治疗。

7-5 头增强颅MRI:脑内多发血管畸形伴陈旧为主出血及梗死灶机会大,左小脑急性腔梗灶可能。



7-6 患者左足红肿部位形成血肿,并进行性增大。7-8行血肿穿刺并给予加压包扎。送血肿液体微生物检查,后报告为阴性。



7-6 神经内科会诊:考虑脑栓塞后出血可能,建议继续抗感染,病情平稳后行腰椎穿刺、脑脊液检查评估有无颅内感染累及。

7-12 体温开始转平。复查心超:二尖瓣前叶A1处赘生物形成(已机化),余同前。

7-18 腰穿:压力85mmH2O,脑脊液常规生化无明显异常,细菌、真菌涂片均阴性,涂片找隐球菌阴性,涂片找抗酸杆菌阴性,细菌真菌培养阴性。

7-20 调整抗感染方案为“青霉素480万U q6h+左氧氟沙星0.6g qd”(延长青霉素给药间隔)。

7-21 出院至当地医院继续治疗。

8-16 门诊复查心超:二尖瓣前叶A1赘生物附着(已机化),较前相仿。

2017-12-20 电话随访:当地抗感染治疗2月后停用。目前情况良好,自觉无不适。

治疗后反应——体温变化





五、最后诊断与诊断依据

最后诊断:

感染性心内膜炎(伴脑、脾、下肢多部位动脉栓塞)

慢性腹泻(功能性肠易激综合征可能)

诊断依据:

反复发热4个月,炎症指标尤其是PCT升高,不同部位血培养均为缓症链球菌,心超显示二尖瓣赘生物形成,同时伴有多部位(脑、脾、下肢)动脉栓塞表现,青霉素+左氧沙星抗感染治疗有效,故考虑该诊断明确。另患者长期腹泻,粪常规及粪培养阴性,外院胃肠镜无异常,考虑功能性肠易激综合征可能。

六、经验与体会

感染性心内膜炎(IE)是一种严重和比较常见的感染性疾病,发病率1.5至9.6例/10万,病死率25%。危险因素包括人工瓣膜植入、既往发生IE及先天性心脏病,口腔操作、内镜检查等引起菌血症的操作可增加IE发生风险。我国临床医生对本病警惕性不高和认识不足,导致本病的漏诊误诊比较常见。中山医院感染病科在过去两年中收治了不少发热待查患者,发现IE的比例并不低。

典型的IE表现如发热、动脉栓塞、心脏杂音、血培养阳性和心超显示瓣膜累及等表现,临床确诊比较容易。但文献报告,IE患者中仅90%出现发热,85%闻及心脏杂音,25%伴有梗死并发症。另一方面,我国不少临床案例显示,即使出现典型征像,仍有不少临床医生因为缺少警惕性而延误对本病的诊断。广为接受的2000年修正后的Duke标准,2-3套的血培养和心脏超声,成为最重要的IE诊断方法。对于原因不明发热,如果不做血培养、不做心超检查,或虽做心超但检查人员技术不过关,IE的早期诊断只能是空谈。

早期使用敏感的抗菌药物,对改善IE的预后至关重要。同时要求使用杀菌剂和足够的治疗时间。2015年ESC指南建议抗感染疗程,对于天然瓣膜感染者为2-6周,而人工瓣膜则需6周。病原体未明确时,根据既往抗生素治疗史、瓣膜类型及发生IE的场所(社区或医院)、当地耐药情况,经验性选择可能敏感的药物。建议使用青霉素/头孢唑林治疗IE,对于怀疑MRSA感染者予以万古霉素治疗。当血培养提示青霉素敏感(MIC≤0.125mg/l)的链球菌感染时,建议进行4周抗感染治疗,大剂量和短间隔的青霉素治疗是首选方案,同时联合氨基糖苷类抗生素,本例则根据药敏联合左氧沙星。

确诊IE后,需尽早进行手术指征评估。外科手术主要用于避免心衰加重、瓣膜结构不可逆破坏和血栓形成患者。当主动脉瓣或二尖瓣返流引起心功能不全时、无法控制的感染、当瓣膜赘生物>1cm、严重瓣膜狭窄、抗感染治疗后新增赘生物时,需行外科手术治疗。本例内科治疗效果好,赘生物小于1cm,患者惧怕手术,未做手术治疗,也获得了良好效果。

原始出处:

[1]. Ambrosioni J. et al. The Changing Epidemiology of Infective Endocarditis in the Twenty-First Century. Curr Infect Dis Rep, 2017. 19(5): p. 21.

[2]Habib G. et al. 2015 ESC Guidelines for the management of infective (ESC). Eur Heart J, 2015. 36(44): p. 3075-128.



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虈亣靌

客观性.公正性.讲得很不错

(来自:梅斯医学APP)

2018/1/5 22:58:19 回复

xyfg98

好病例.检查详实可靠.依据充分.有说服力

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2018/1/4 14:27:50 回复

139********(暂无匿称)

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2017/12/28 6:27:10 回复

Y—xianghai

学习了新知识

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2017/12/27 9:55:33 回复

龙胆草

学习谢谢分享

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2017/12/27 8:53:44 回复

wqkm

^_^^_^^_^^_^^_^

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2017/12/27 7:26:52 回复

榄枷檬

谢谢分享

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2017/12/27 7:19:42 回复

雾夜芭蕾

最后还是找到问题

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2017/12/27 6:47:05 回复

雾夜芭蕾

抽丝剥茧寻找原因

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2017/12/27 6:46:56 回复

雾夜芭蕾

这个病例比较复杂

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2017/12/27 6:46:49 回复

雾夜芭蕾

每次寻找都是难点

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2017/12/27 6:46:36 回复

157********(暂无匿称)

了解了解.学习学习

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2017/12/27 6:25:01 回复

yjs木玉

好好好好好好好好

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2017/12/27 5:20:35 回复

刘煜

谢谢分享.阅读

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2017/12/27 5:04:36 回复

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