吴晓云:儿童心源性胸痛鉴别诊断杂而有章
2012-06-17 王丽 医师报
作者： 吴晓云（重庆医科大学附属儿童医院心血管中心） 美国哈佛大学Saleeb SF教授等报告，对波士顿儿童医院心脏病科近10年数据的回顾分析发现，儿童胸痛虽然较为常见，但很少为心源性。[Pediatrics. 2011, 128(5):e1062] 研究入选了2000~
作者： 吴晓云（重庆医科大学附属儿童医院心血管中心）
美国哈佛大学Saleeb SF教授等报告，对波士顿儿童医院心脏病科近10年数据的回顾分析发现，儿童胸痛虽然较为常见，但很少为心源性。[Pediatrics. 2011, 128(5):e1062]
研究入选了2000~2009年在波士顿儿童医院就诊的3700例胸痛患者，平均年龄为13.4岁，平均随访为4.4年。结果显示，1222例患者（33%）出现劳力性胸痛，其中15例伴发晕厥。37例为心源性胸痛，其余3663例患者（99%）分别为原因不明（1928例）、肌肉骨骼性（1345例）、肺源性（242例）、胃肠道源性（108例）、焦虑相关（34例）或药物相关（4例）胸痛。670例（18%）曾因胸痛在急诊科治疗，263例（7%）接受心脏病科专家随访。
专家提示，虽然儿童心源性胸痛不常见，但是临床医生应特别关注该疾病的鉴别诊断。
1、感染性疾病
心肌炎
因感染或其他原因引起的心肌局限性或弥漫性的急性、亚急性或慢性的炎性病变或坏死，可导致程度不同的心脏功能障碍及全身症状。近年来病毒性心肌炎的发病率出现增加的趋势，关于急性暴发性心肌炎的报道越来越多，这类患儿可出现严重心律失常、心衰、心脑综合征甚至猝死。
急性胸痛往往是最突出和首发表现，多表现为心前区压榨样疼痛，常放射到左手臂和（或）颈部 。心电图改变包括T波低平或倒置、ST段压低，严重者出现心肌梗死样ST段呈弓背向上抬高（近似“墓碑状”）、病理性Q波、各种程度的传导阻滞、异位心动过速等。胸部X线可见心脏搏动减弱、心影不同程度的增大，心衰严重时心脏明显增大伴肺静脉淤血。心脏超声显示心腔扩大、射血分数降低、室壁动度减弱等。血清学检查可见CK-MB或心肌肌钙蛋白（cTnI或cTnT）升高。胸痛患儿若有上述检查异常者即可诊断。
治疗上除应用改善心肌代谢药物、抢救心源性休克、纠正心律失常及控制心衰等综合性措施外，对心衰或心源性休克进行性加重、室性快速性心律失常或完全性房室传导阻滞导致阿斯综合征的病例需早期足量使用糖皮质激素，经以上治疗仍不能改善者应及时安装临时心脏起搏器，国内外均有报道对危重症患儿运用体外膜肺氧合支撑可显著改善病情与预后，降低死亡率。
心包炎
急性心包炎可由多种致病因子导致，常是全身性疾病的一个组成部分，也可单独发病。除有发热、苍白、乏力等全身症状外，病程中多有胸痛的表现，常在病程的早期出现心前区、胸骨后或剑突下刺痛，可放射至左肩、颈部及背部，随深呼吸和体位改变而加重。
体检可有心包摩擦音及其他心包积液或心包填塞征。心电图改变表现为ST段呈弓背向下型抬高，以胸前导联最明显，T波变为低平或倒置，QRS波群低电压，这些变化可在心包炎发病后数小时至l～2 d内出现，持续数小时以至数日。胸部X线显示心脏搏动减弱，心腰平直，心影增大呈烧瓶状。心脏超声可迅速、及时判断积液量的多少及性状，有无包裹及分隔，心功能情况及与其他心脏疾病进行鉴别，有确诊价值。心包穿刺可证实并有助于病因诊断。治疗原则为及时解除心包填塞，治疗原发病，改善循环障碍。
另外，各类心肌病、风湿性心脏炎、感染性心内膜炎、结缔组织疾病导致心血管损害等也可出现胸痛的表现，均需进行相关检查明确。
2、冠状动脉病变
除感染之外，川崎病是儿童最常见的急性发热性疾病，在亚洲地区发病率高且逐年增加，由此导致的冠状动脉损害已取代风湿性瓣膜病成为儿童最常见的获得性心血管病。
川崎病并发冠状动脉损害的发生高率达20%～25%，包括冠状动脉扩张、冠状动脉瘤和冠状动脉血栓形成。这类患儿易发生缺血性心肌病，因血栓形成导致冠脉狭窄或闭塞可致心肌梗死而发作急性胸痛的表现。有相关病史的患儿一旦出现胸痛应高度警惕，可通过12导联心电图、运动或药物负荷心电图、心脏超声甚至冠脉造影明确诊断。目前除常规的抗凝、溶栓治疗外，经皮腔内冠状动脉成形术、冠状动脉内支架置入术、冠状动脉旁路移植术及冠状动脉瘤切除术已尝试在年长患儿中开展。
另外，先天性冠状动静脉瘘、冠状动脉起源异常等罕见疾病也可导致心肌缺血出现非典型心绞痛，亦需通过心脏超声、心血管造影等检查明确诊断，冠状动静脉瘘的患儿可以行介入堵闭或外科手术根治。
3、心律失常
随着器质性心脏病发病率的增加，先天性心脏病外科手术及介入治疗的广泛开展，小儿心律失常也愈来愈常见。其中，病态窦房结综合征、阵发性室上性心动过速、室性心动过速、频发早搏、完全性房室传导阻滞等心律失常在年长儿可出现胸痛、胸闷的表现，需仔细询问有无心血管系统疾病的既往史及家族史，通过12导联心电图、动态心电图、运动负荷心电图、心内电生理检查等明确诊断。
处理原则为去除原发病，针对不同年龄阶段及发作类型选用相应的药物或电击转复心律，有适应证的患儿可行射频消融术或安装起搏器。
4、心脏神经官能症
心脏神经官能症是神经官能症的一种类型，是儿童及青少年时期常见的一种心血管功能性疾病。由于焦虑、紧张、抑郁、精神创伤等因素作用于易患个体所引起的一种以神经、内分泌为介导的心血管系统功能紊乱，常以躯体化症状为首发表现。
如反复出现不明原因的心悸、胸闷、气短甚至心前区刺痛，发作特点为精神因素刺激诱发并随情绪波动而变化。部分患儿心电图可出现ST段压低或水平性下移，T波低平、双相或倒置，并具有多变性，进行心得安运动试验时ST段和T波可恢复正常。直立倾斜试验（HUTT）可评价心脏自主神经功能，包括基础直立倾斜试验和舌下含化硝酸甘油倾斜试验。研究显示，不明原因胸闷和（或）胸痛患儿中44％存在HUTT阳性,表明胸闷和（或）胸痛与自主神经功能紊乱密切相关，HUTT有助于明确病因。
心脏神经官能症为排他性诊断，需确定心脏及其他系统无器质性病变的证据。因其为一种心因性疾病，最好由心理科医生参与治疗，主要是根据患儿的心理特征来进行管理和疏导，减少和干预其发作，减轻患儿的焦虑和痛苦。
5、非心脏血管疾病鉴别
消化系统病变
胃食管反流病、食管炎、胃炎、十二指肠炎和胃十二指肠溃疡是儿童非心源性胸痛中最常见的原因。常伴有上腹不适，消化功能紊乱，营养发育落后，体检可发现上腹部压痛，胃镜、肠镜等检查可助诊断。
呼吸系统疾病
肺炎、胸膜炎、肺结核、肺脓肿等均可有胸痛表现，是由于病变累及胸膜壁层而发生胸痛。这类患儿常有发热、神萎等感染症状，咳嗽、深呼吸时有胸痛加重，胸部X线、CT及病原学检查可助诊断。
胸壁病变
由感染或外伤引起的胸壁局部皮肤、肌肉、骨骼及神经病变也可引发胸痛。如急性皮炎，皮下蜂窝组炎，带状疱疹等特征为疼痛的部位固定于病变处并伴有明显压痛，运动使胸廓活动增加时疼痛加剧，通过临床检查即可诊断。
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