年轻少女因头痛丧命 谁是夺命真凶？
2017-07-26 张微微 戚晓昆 神经科少见病例
19岁年轻女性，首先表现为中枢神经系统占位，亚急性起病，进行性颅内高压的表现，无全身淋巴结肿大，无胸腹腔等常见部位的浸润；经过激素、抗结核、抗感染等治疗后未见好转，行小脑部分切除、后颅窝减压术。出院服用土霉素和异烟肼后症状完全消失，几个月后才发生肺不张，命丧黄泉。究竟是何病，夺去了年轻少女的性命？临床资料患者女性，19岁，辽宁籍。主因“头痛、恶心、呕吐1个月，左侧肢体麻木无力1天”于2006年
19岁年轻女性，首先表现为中枢神经系统占位，亚急性起病，进行性颅内高压的表现，无全身淋巴结肿大，无胸腹腔等常见部位的浸润；经过激素、抗结核、抗感染等治疗后未见好转，行小脑部分切除、后颅窝减压术。出院服用土霉素和异烟肼后症状完全消失，几个月后才发生肺不张，命丧黄泉。究竟是何病，夺去了年轻少女的性命？
临床资料
患者女性，19岁，辽宁籍。主因“头痛、恶心、呕吐1个月，左侧肢体麻木无力1天”于2006年5月4日收入北京大学人民医院。
该患于入院1个月前无明显诱因出现头痛，双颞部及头顶间断性胀痛。伴恶心、呕吐，非喷射性。无意识障碍、发热、复视等。在当地医院按感冒、结核治疗，症状无明显好转。在当地医院行头颅MRI、MRA检查未见明显异常。脑脊液压力500mmH2O，细胞数3～5／mm3，蛋白1.0g／L。入院1天前晨起后自觉左侧上下肢麻木无力。
既往：体健，有结核病接触史。
入院查体：T 38﹒3℃，P 78次／分，R18次／分，BP 95／60mmHg。右下腹部可见约3cm×2cm大小的黑色痣。浅表淋巴结、心、肺、腹未见异常。神经系统查体：意识清楚，言语流利，智能检查正常。眼底示双侧视乳头水肿、渗出，伴片状出血。双眼外展差，视力基本正常，余脑神经正常。左侧肢体肌力5－级，肌张力正常。左侧肢体针刺觉减退，四肢深感觉正常。共济运动正常。四肢腱反射（＋＋），双侧病理征（－）。颈强直，Kernig征（＋）。
辅助检查：心电图大致正常。胸部X线未见活动性病变。床旁腹部B超未见异常。肝、肾功能正常，电解质正常。血尿便常规、凝血分析正常。脑脊液（2006年5月4日）外观黄色微浑浊，压力300mmH2O，总细胞800个／mm3，白细胞：60个／mm3，单核55%，多核45%。
诊治经过：入院后考虑为“结核脑膜脑炎”，于5月4日给予异烟肼、利福平抗结核治疗，症状未见好转。5月9日复查腰椎穿刺，脑脊液外观呈淡黄色，压力小于200mmH2O，总细胞14 060／mm3，白细胞60／mm3，单核40%，多核60%。蛋白2.13g／L，葡萄糖2.11mmol／L，氯化物119.0mmol／L。
5月10日头颅MRI检查：软脑膜增厚，信号异常，明显强化。第三脑室及侧脑室扩张，第四脑室受压变窄，小脑肿胀，脑桥及延髓受压。
脑脊液细胞病理报告：镜下可见大量的淋巴细胞，同时伴有大型细胞，核染色质较深，核浆比大，核分裂易见。免疫组化染色：HMB4及EMA阴性，考虑为肿瘤细胞。
5月12日给予大剂量激素甲泼尼龙1g／d连续冲击治疗3天，患者颅内高压症状仍未见好转，逐日加重。
5月18日头颅CT检查：第三脑室及侧脑室扩张，考虑梗阻性脑积水。行右侧脑室穿刺外引流术，颅内高压症状仍无明显改善。
5月19日复查头颅CT：小脑可见片状低密度灶。颅底各脑池密度增高且变小，第三脑室及侧脑室扩张有所改善，脑沟普遍模糊。
因颅内高压症状较重，为防止颅内高压脑疝形成威胁生命，5月23日行颅后窝减压，双侧小脑扁桃体及部分小脑半球切除术，脑室‐枕大池内引流。术后症状有所改善，但仍有头痛。术后病理小脑、脑膜都未找到肿瘤细胞，病理无特殊提示。因无肿瘤的病理学诊断证据，不能用放化疗，暂按颅内感染治疗。6月1日始又给予抗结核、抗病毒药物治疗。
6月13日复查头颅MRI（图2.2‐1）：小脑及额叶、颞叶、顶、枕皮髓交界区可见多发弥漫性球形病灶，伴有增强效应。患者拒绝继续治疗，建议出院后继续口服土霉素和异烟肼治疗，用土霉素的目的是对抗一些特殊的感染菌。
半年后电话随访，患者头痛症状完全消失，无任何不适，又恢复到病前状态。复查头颅MRI病灶消失。又过了3个月，患者因再次出现颅内高压症状再次入院。住院期间出现一侧肺不张，行支气管镜检查，病理片见图2.2‐2。送检支气管镜活检标本，镜下可见支气管黏膜下大量核深染、异型性明显、胞浆稀少的小型细胞弥漫增生，伴有局部凝固性坏死。免疫组织化学标记：LCA及CD45RO（＋），T细胞淋巴瘤可能性大。不久患者因呼吸衰竭死亡。
讨论
淋巴瘤是一种常见的恶性肿瘤，原发于淋巴系统，也称恶性淋巴瘤，分霍奇金淋巴瘤（HD）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）两大类。临床上可有淋巴结肿大和（或）结外器官受累表现。而结外器官受累最多见于非霍奇金淋巴瘤。淋巴瘤的颅内病变相对少见，仅占颅内原发肿瘤的2%，主要与脑实质内没有淋巴组织有关。病变主要分为3种：原发性中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL，病理上均为NHL）、非霍奇金病脑侵犯和霍奇金病脑侵犯。全身性淋巴瘤脑侵犯的发病率低，仅占淋巴瘤颅内病变的10%以下，对其研究非常少，其中绝大多数为NHL，病理上大部分为B细胞淋巴瘤。本例为NHL（T细胞型淋巴瘤的可能性大），临床上非常少见。其病理机制［1］有人认为是肿瘤细胞侵犯脑膜和颅内、脊髓神经根，并沿血管周围间隙侵犯脑实质引起的脑内病变。其中较为常见的是脑膜、脑室管膜下和脑室侵犯。
临床表现包括：①淋巴结肿大：主要是淋巴结无痛性进行性肿大，颈部淋巴结最常见。NHL除表浅淋巴结肿大外，在头颈部以韦氏环及鼻窦受侵最多，此外还有腹腔、纵隔淋巴结肿。②结外器官受侵：原发于肝、脾淋巴瘤少见，而继发侵犯肝、脾并不少见；淋巴瘤常侵犯胃、小肠，年龄较轻，常为不明原因肿块。2%的淋巴瘤可发生于肺，侵犯胸膜或胸壁；侵犯心脏者占12%～14%，临床上常无明显症状和体征，心包受累时可出现心包积液或心包缩窄。神经系统受侵较为少见，约1%，以NHL常见，一般达10%。本例患者首先表现为中枢神经系统占位，亚急性起病，进行性颅内高压的表现，无全身淋巴结肿大，无胸腹腔等常见部位的浸润；经过激素、抗结核、抗感染等治疗后未见好转，行小脑部分切除、后颅窝减压术。出院服用土霉素和异烟肼后症状完全消失，几个月后才发生肺不张，经纤维支气管镜取病理证实为淋巴瘤（T细胞淋巴瘤可能性大）。
对慢性、无痛性淋巴结肿大者，或全身各器官占位者，要考虑淋巴瘤的可能性。主要依靠临床表现、影像检查及病理学确诊。详细的病史及细致的体格检查为诊断提供线索和帮助医师了解病情发展情况；X线和B超、MRI检查可了解肺部、纵隔及腹部等深部淋巴结与中枢病变；病理学检查证实或明确诊断。病理学诊断包括淋巴结穿刺与活检。本例胸片与腹部超声及全身系统查体均未见异常，但是未行胸腹盆腔增强CT及骨扫描等以明确是否有除了神经系统以外的淋巴结及其他结外器官的病灶。患者如果以神经系统为首发症状时，临床诊断PCNSL要慎重。一般半年内无其他器官受累方可诊断为PCNSL，而半年内如有其他器官的受累，则应考虑颅内浸润。本文讨论的病例以中枢神经系统损害为首发症状，支气管黏膜淋巴瘤在数月后才出现，可能为继发性颅内浸润。关于中枢神经系统淋巴瘤的许多文献报道均认为：仅根据临床及影像学表现很少将中枢神经系统淋巴瘤作为第一诊断考虑。也有类似报道认为抗感染治疗既可以使多发性硬化的斑块消失，也可使中枢神经系统淋巴瘤的占位效应减轻。而这种对治疗反应的戏剧性变化，可导致诊断上的混淆。本例出院后长时间应用土霉素和异烟肼后出现的暂时缓解可能因为此故。所以脑淋巴瘤与感染性等其他脑病较难鉴别。
NHL的脑实质侵犯主要靠头颅MRI诊断。NHL是否出现脑实质受累对于病变的分期及治疗方案的选择、预后都有非常重要的意义。但由于本病的发病率极低，颅内病变难以证实，相关报道很少。多数学者把它直接列入脑转移瘤的表现中，也有一些学者如Suwanwela等［2］对4例脑内继发性淋巴瘤的CT、MRI表现进行观察，认为它和PCNSL表现类似，只是病灶更多、更小。其中PCNSL的CT表现主要为脑深部低密度、均匀强化、水肿轻、占位效应轻的单发或多发结节状病灶。国内亦有报道描述，CT上表现为边界模糊的片状、斑片状或结节状低密度灶及MRI增强无变化的长T1、长T2信号区，无显著占位效应，有别于转移瘤的表现。通常认为病灶周围水肿是脑转移瘤的显著特征，主要是血‐脑屏障被破坏产生的血管源性水肿，在其他脑转移瘤组的病灶中，89%的病灶出现不同程度的低密度水肿表现，仅11%无水肿带。根据以往的病理报道，淋巴瘤侵犯脑内可能是肿瘤细胞沿血管周围间隙侵犯脑实质，与其他脑转移瘤相比，淋巴瘤对血‐脑屏障的破坏程度比较轻，因此产生的灶周水肿可能也较其他脑转移瘤要轻。本例的水肿表现却非常明显，与上述规律相反，可能与此例为临床上极为少见的T细胞淋巴瘤有关，而大多数淋巴瘤脑转移多为弥漫性大B型。
化疗与放疗只能带来短暂的缓解，总体预后较差。本例为T细胞淋巴瘤的可能性大，是非常少见的病例，文献报道不多，这类疾病的共性归纳有待于进一步提高诊断水平和病例积累。
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病例分享，收获很多
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讲解的非常好,值得学习
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