VDD式新型ICD

1980年第一台ICD植入人体，目前ICD的临床应用已达32年。近年来，又有一种新类型的ICD投入临床应用，就多种特征而言，其处于单腔与双腔ICD之间，就功能而言，其酷似特殊类型的VDD起搏器，为此，本文将其称为VDD式新型ICD。

1 单腔与双腔ICD功能的比较

根据ICD的起搏与感知功能，其分成单腔和双腔ICD（图1），而单腔与双腔ICD的功能有诸多不同。

1.1 植入的电极导线

单腔ICD仅在右室植入一根起搏与除颤电极导线，其具有心室感知和起搏功能及心室的除颤功能。而双腔ICD则在单腔ICD的基础上，又多植入一根心房电极导线，与普通起搏器的心房电极导线一样，其置于右心耳，起到心房感知和起搏作用。双腔ICD需植入2根电极导线，与单腔ICD相比，肯定两根电极导线的植入时间长，感染率高，合并症多。

1.2 单腔与双腔ICD起搏功能的比较

单腔与双腔ICD的心室除颤功能完全一样，两者不同的是起搏功能。双腔ICD的心脏起搏为房室顺序性DDD起搏，而单腔ICD仅为VVI起搏。显然，双腔ICD的心脏起搏功能远比单腔ICD的VVI起搏更具生理性。当ICD患者伴有窦房结或房室结功能障碍时，双腔ICD起搏则能更好地保护心房辅助泵的作用，更具生理性，能更好地维护患者的心功能。

2 单、双腔ICD的诊断功能

ICD有效终止致命性室性心律失常的基础是精确良好的心律失常诊断功能。就心律失常诊断功能而言，单、双腔ICD有着显著不同。单腔ICD仅有心室腔内电图，仅凭感知心室波的频率、间期、突发性、稳定性以及与模板R波形态学比较后进行室速、室颤的诊断与鉴别诊断。而双腔ICD则增多了心房腔内电图，进而能分别计算心房波和心室波的数量，分析两者的相对位置，进而做房室关系的逻辑性分析，最终做出心动过速类型与机制的诊断，大大提高了ICD诊断的敏感性和特异性。

以图2为例，图2患者仅植入单腔ICD时，其心动过速发作时，只能根据远场心电图及心室腔内电图2个通道的信息进行诊断，这使图2A显示的心动过速机制的正确诊断发生困难（图2A）。但同一病例，当植入了双腔ICD，增加了心房腔内电图，能使心动过速的鉴别诊断变得容易（图2B）。图2病例的心动过速发生时，经过3通道的心电资料的记录与比较，发现房率是心室率的2倍，而且十分规律，据此，则诊断发生了房扑伴2:1传导。

因此，不管哪种心律失常，双腔ICD的诊断准确性都高于单腔ICD（图3）。

总之，单腔与双腔ICD的功能优势各具千秋，但就心律失常自动诊断功能而言，双腔ICD具有明显优势。

3 心房腔内电图有着重要作用

双腔ICD心律失常诊断功能明显占优的根本原因就是其增加了心房腔内电图，进而使心律失常自动诊断的水平大大提高。因此，心房腔内电图有着重要的临床应用价值。

3.1 ICD患者房性心律失常发生率极高

文献表明，起搏器与ICD患者的平均年龄偏高，不少患者植入ICD时就已存在或可能很快新发生快速性房性心律失常。资料表明，40岁以上患者发生房颤的终身风险为25％，而植入ICD和起搏器的患者中约13％的人既往就已存在未被诊断的心房颤动，这些患者新发房颤的几率高达1％~3％/年。

3.2 快速房性心律失常是ICD误放电的最大威胁

资料表明，ICD的误放电率较高，在一级或二级预防治疗中都如此。而造成ICD误放电的最大威胁则是房性快速性心律失常的发生与存在。MADTⅡ研究结果表明，ICD的76％的不适当放电都因房扑、房颤和室上速被误识别而引起（图4）。

近年来的资料显示，当ICD患者存在快速性房性心律失常时，将明显影响患者的远期预后。

总之，心房腔内电图对ICD诊断能力的提高，减少ICD的误放电而言至关重要。

4 VDD式新型ICD

4.1 VDD式新型ICD的推出

ICD的临床应用，尤其在经济不发达的国家（包括中国），单腔ICD的植入数量远远高于双腔ICD，这与双腔ICD的价格较高密切相关。

单腔ICD不具有心房腔内电图，大大降低其心律失常的诊断能力，并明显增加了误放电率，而ICD患者又是快速房性心律失常的高发患者。因此，最理想的解决办法是给单腔ICD增加心房腔内电图，进而提高其诊断能力。

为解决临床这一迫切需求，近年来推出了一种新型ICD，其本质为单腔ICD，但植入的心室起搏和除颤电极导线又能感知和记录心房腔内电图（图5），这种新型ICD的工作模式酷似原来的VDD起搏器，故简称为VDD式新型ICD。

4.2 特殊的电极导线

从图5看出，这种新型ICD只需植入一根特殊的心室起搏和除颤电极导线，与单腔ICD电极导线相比，只是在电极导线位于心房的部位增加了两个心房探查电极（图5，图6），并能感知和记录心房腔内电图，为心律失常的诊断提供了至关重要的信息。

4.3 特殊电极导线的植入

该特殊电极导线的植入与普通单腔ICD完全相同，植入时最好将电极导线的心房部位应用一定的手法使其尽量贴靠心房壁，能记录到幅度较高的心房腔内电图并保持稳定。由于该型ICD能将感知到的心房腔内电图的幅度进一步放大的功能，使植入技术基本无特殊要求。特殊电极导线的应用能使VDD式新型ICD的腔内电图变为三导联：腔内远场电位图（模拟体表心电图）、心房腔内电图、心室腔内电图（图2B），使新型ICD增加了房性快速性心律失常可靠的诊断功能，进而使心律失常的正确诊断率大大提高，并明显减少了误放电。

4.4 使单腔ICD增加房室关系的逻辑分析几乎一样

心房腔内电图的提供，可使单腔ICD的诊断模式与双腔ICD的诊断模式几乎相同。使其诊断时增加了对房室波关系的逻辑分析（图7），使心动过速类型和机制诊断的准确性明显提高。

5 新型ICD的评价与展望

5.1 新型ICD使用安全

与双腔ICD相比，VDD式新型ICD仅植入一根电极导线，使植入术的时间与单腔ICD一样，手术时间的缩短可减少感染率，同时电极导线的故障率下降，最终使患者的医疗费用下降。

5.2 电极导线植入成功率高

新型电极导线与单腔ICD电极导线的植入方法完全相同，植入的成功率高。一项入组110例的ICD特殊电极导线植入的研究显示，植入医生对术中操作的评估认为：容易或非常容易植入的比例高达87％ (n=119)，随访期6个月内心房感知功能稳定，心房腔内电图振幅能维持在5~6mV之间。

5.3 新型ICD的诊断能力大大提高

其诊断能力的大大提高与新增加的心房腔内电图的记录密切相关。

5.4 可加强房性心律失常治疗疗效的评估

因新型ICD增加了心房腔内电图，使其检测与诊断房性心律失常的能力提高，进而能评价房性心律失常的药物和非药物治疗疗效的评估（图8）。

5.5 展望

VDD式新型ICD特殊的电极导线目前还仅有心房感知功能，尚无心房起搏功能，也无心房跟踪功能，使其总体的起搏功能仍停留在VVI起搏水平。该技术还需进一步发展与提高，当其增加了心房起搏功能后将发生更大的飞跃。

总之，VDD式新型ICD是目前唯一具有完整心房诊断能力的单腔ICD系统，其比传统的单腔ICD能为患者提供独特的保护作用，同时不增加手术的难度，不增加患者的费用，为患者和临床医生提供了一种更佳的选择。

参考文献

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