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2022-11-08 中国全科医学杂志 中国全科医学杂志
口腔衰弱作为老年衰弱领域新兴研究热点，已引起各国学者及学术组织的广泛关注。本文对老年人口腔衰弱的概念、诊断标准、筛查工具、研究现状及影响因素进行综述。
口腔衰弱
近些年，口腔衰弱作为老年衰弱领域新兴研究热点，已引起各国学者及学术组织的广泛关注。本文对老年人口腔衰弱的概念、诊断标准、筛查工具、研究现状及影响因素进行综述，旨在为我国老年人口腔衰弱的防治以及科研人员开展相关研究提供参考。
一、老年人口腔衰弱概述
老年人口腔衰弱定义
近些年，口腔衰弱作为老年衰弱领域新兴研究热点，已引起各国学者及学术组织的广泛关注。但目前老年人口腔衰弱的概念尚未统一。有学者认为口腔衰弱是指在吞咽过程中与增龄有关的咀嚼困难（即老年性吞咽功能低下）。日本学者TANAKA等提出口腔衰弱的操作性定义为累积口腔健康状况不佳，表现在牙齿数量减少、咀嚼功能降低、口腔运动功能降低等方面。TAKEUCHI等则认为口腔衰弱是衰弱的早期阶段之一，表现为口腔功能轻度下降，包括舌功能减退、食物外溢、轻度呛咳等。SHIMAZAKI等将口腔衰弱定义为伴随心理及身体功能衰退的口腔功能衰退。2020年，日本牙科协会提出口腔衰弱是指与衰老有关，伴有口腔健康兴趣减少及身体和心理储备能力下降而引起的各种口腔状况（牙齿数量、口腔卫生、口腔功能等）改变的一系列现象和过程。口腔衰弱会导致进食障碍，其造成的总体影响是身体及心理功能的恶化。荷兰学者PARISIUS等通过对既往口腔衰弱的定义进行梳理和分析，将口腔衰弱定义为与年龄相关的口腔颌面部结构及功能衰退。
作者观点
随着对老年人口腔衰弱研究的不断深入，越来越多学者发现老年人口腔衰弱不仅与年龄增长有关，也受老年人生理、心理、社会功能等多种因素影响，这些因素相互作用最终导致不良结局的发生。但目前各国学者针对口腔衰弱定义的具体内容尚未达成共识，未来值得进一步探讨。
口腔衰弱临床特征及诊断标准
口腔衰弱临床表现复杂，本研究通过回顾分析国内外相关文献总结出口腔衰弱临床表现主要有以下几点：（1）存在口腔衰弱的个体步速减慢、步幅长度和步距较短、双支撑时间变长、步幅长度及步距差异性较高；（2）饮食上表现为食量减少、进食速度减慢、食欲不振、肉类摄入减少、对食物丧失兴趣、更倾向于单独进餐等；（3）舌功能减退、食物从口角漏出、轻度呛咳等；（4）随着口腔衰弱症状不断加重，患者可能存在疼痛。
TANAKA等提出口腔衰弱的诊断标准为：
（1）剩余牙齿数量<20颗；（2）咀嚼功能降低的标准为使用变色口香糖作为测试物分析口香糖颜色标准差（男性<14.2，女性<10.8）；（3）口腔运动功能降低的标准为口腔轮替运动速率（DR）男性<5.4次/s，女性<5.6次/s；（4）舌压降低的标准为男性<23.7 kPa，女性<23.6 kPa；（5）主观存在咀嚼困难；（6）主观存在吞咽困难。其中标准（1）~（4）为客观指标，（5）和（6）为主观指标。符合以上≥3项标准为口腔衰弱，符合1~2项标准为口腔衰弱前期，完全不符合则不存在口腔衰弱。
作者观点
尽管该诊断标准较为全面和实用，但其研究人群主要为日本老年人，对于其他国家地区老年人的适用性仍需进一步探讨。因此，未来研究有必要不断完善和更新口腔衰弱的诊断标准并形成统一共识，为口腔衰弱早期评估及干预奠定基础。
二、老年人口腔衰弱主要评估工具
评估工具
2.1 口腔颌面衰弱指数（OMFA）
OMFA由韩国学者CHOI等开发，用于筛查老年人口腔及颌面衰弱。该量表共5个条目，分别为咀嚼困难、进食干硬食物时需饮水、下颌及舌运动困难、语音障碍和不能做面部表情。每个条目计分为1~4分，1分表示从不，4分表示经常。分数越高表示口腔及颌面衰弱情况越严重。该量表内部一致性良好（Cronbach's α系数为0.704），各条目重测信度为0.70~1.00。但是该量表尚处于初步开发阶段，并未得到广泛应用。
2.2 口腔衰弱筛查量表
口腔衰弱筛查量表由日本牙科协会制定。该量表由以下8个条目组成：（1）您是否不能吃干硬食物（超过半年）？（2）您是否在喝茶/汤时呛到？（3）您是否使用假牙？（4）您是否存在口干症状？（5）与半年前相比，您外出次数是否减少？（6）您是否能咀嚼干硬食物？（7）您是否每天至少刷2次牙？（8）您是否每年至少看1次牙医？其中条目（1）~（3）各计2分，其余条目各计1分，总分为11分。得分0~2分为低风险，3分为中风险，≥4分则为高风险。该量表Cronbach's α系数为0.692，4分为最佳临界值，对应的灵敏度和特异度均为80%。NOMURA等采用项目反应理论对该量表各条目进行分析，结果显示，条目（7）和（8）对口腔衰弱辨别能力较低，仍需进一步改进。
2.3 进食评估问卷调查工具-10（EAT-10）
EAT-10由BELAFSKY等于2008年研制，该量表主要用于评估患者吞咽困难程度。该量表由10个条目组成，每个条目计0~4分，0分表示没有问题，4分表示存在严重问题，总分为40分。得分越高表示吞咽困难越严重，总分≥3分则认为吞咽功能存在异常。该量表内部一致性系数为0.947，重测信度为0.720，多项研究表明EAT-10能够有效筛查口腔衰弱。
2.4 口腔卫生筛查量表
口腔卫生筛查量表由BUSH等于1996年设计，能够快速评估患者口腔状况。该量表由6个条目组成：口干、进食困难、近期未进行牙齿护理（≤2年）、牙齿或口腔疼痛、食物选择方面更改或变化、口腔病变、溃疡或肿块。其中口干、牙齿或口腔疼痛和口腔病变、溃疡或肿块这3个条目分别计2分，其余条目均计1分，总分为9分。得分越高表示口腔状况越差，≥3分即认为存在口腔衰弱。
2.5 Kihon老年衰弱筛查量表（KCL）
KCL是日本厚生劳动省为65岁以上老年人研制，包括功能性日常生活能力、体力活动状况、营养状态、口腔功能、社交状况、认知能力及情绪状态7个维度。该量表共25个条目，每个条目计1分，总分为25分，分数越高表示衰弱程度越高。王志燕等于2021年对KCL进行汉化并在我国458名老年人中使用，研究结果表明，中文版KCL简便易懂，具有较好效度和信度（Cronbach's α系数为0.882，重测信度为0.944）。
作者观点
随着口腔衰弱的研究逐渐增多，针对口腔衰弱的评估工具也逐渐增多，但针对口腔衰弱的评估仍缺乏统一标准。目前针对口腔衰弱的特异性评估工具较少，且未明确规定评估工具的适用对象，没有在不同人群中验证评估工具的有效性，导致了不同研究结果的差异性，降低了可比性。此外，部分评估工具尚未在实际应用中进行信效度检验，其有效性有待进一步研究验证。总之，目前评估口腔衰弱的工具多为量表，而探索能够进行口腔衰弱评估的生物医学指标是值得期待的研究方向。
三、老年人口腔衰弱研究进展
横断面及纵向研究
综合分析国外多项研究发现口腔衰弱在社区老年人群中普遍存在，其总体发生率为22.5%~49.4%，55.7%~61.9%的老年人处于口腔衰弱前期。TANAKA等针对2 011名老年人开展的大型队列研究结果显示，基线时老年人口腔衰弱的发生率为16%，而在6年后随访发现24%的老年人出现新发口腔衰弱。此外多项研究证实随着口腔衰弱症状不断增多，老年人身体衰弱、肌少症、残疾、失能甚至死亡风险分别增加2.4、2.2、2.3、1.1和2.2倍。NISHIDA等针对日本3 475名独立生活老年人的横断面调查结果显示，咀嚼功能及口干症状是老年人吞咽困难的独立预测因素。另一项研究发现DR（pa）<6.2次/s的老年人更易发生吞咽问题。IWASAKI等进行的横断面及纵向研究结果均表明，存在口腔衰弱的老年人发生重度营养不良的几率更高。HASEGAWA等对日本农村地区427名老年人进行为期2年的随访发现，口腔衰弱患者社会退缩行为发生率是口腔健康老年人的1.8倍。
作者观点
老年人口腔衰弱发生率较高，已成为威胁老年人健康结局的重要因素之一。随着年龄不断增长，不良口腔状况增多，不仅会影响老年人正常咀嚼及吞咽功能，导致老年人营养不良，也会增加老年相关疾病发生率，威胁老年人身心健康，甚至发生残疾和死亡。需要注意的是目前的研究仍存在一些问题：
（1）尽管多项研究发现老年人口腔衰弱发生率较高，但不同研究结果之间差异较大。分析原因可能与不同学者在调查口腔衰弱的过程中所使用的评估工具不同有关，后续有必要统一口腔衰弱的评估工具，使研究结果更具有可比性。
（2）上述研究均在社区或农村开展，调查人群较为局限，未来可在不同老年人群中（如住院老年人、养老院老年人等）开展相关研究使结果更具有代表性。
干预研究
SHIROBE等开展了一项针对社区老年人为期12周的口腔衰弱管理项目，干预内容包括口腔运动锻炼、张口训练、舌压抗阻训练、韵律训练、咀嚼训练。结果显示，与对照组相比，干预组口腔功能明显提高，口腔衰弱症状明显减少，结果具有统计学意义。这表明综合性口腔康复锻炼可以有效治疗口腔衰弱。MATSUO等研究发现，为期12周的居家口腔训练、小组身体锻炼、午餐聚会和营养指导能够明显改善老年人口腔功能。有研究报道，对存在牙齿或假牙问题以及口干症状的老年人提供热量支持及口咽抗阻运动则有助于预防口腔衰弱的发生及发展。此外，口腔健康教育及医护多学科合作对改善老年人口腔问题有积极作用。
作者观点
通过对上述文献进行整理和分析发现，人们对口腔衰弱干预研究重视度日益提高，未来研究应通过开展更为严谨、科学的随机对照试验，在不同人群中验证干预效果，使更多老年人受益。
四、老年人口腔衰弱影响因素
社区人口学研究
一般认为年龄较大、文化程度较低、年收入较低的老年人更易发生口腔衰弱。但另外2项研究显示不同口腔衰弱状况的老年人群在年龄和文化程度方面无统计学差异。此外，性别对老年人口腔衰弱的影响也存在争议，调查结果显示，随着口腔衰弱体征增加，存在口腔衰弱的老年女性比例不断增加。而在日本开展的多项研究结果显示，不同口腔衰弱人群在性别方面差异无统计学意义。目前，社会人口学因素对口腔衰弱的影响尚无统一结论，但在构建老年人口腔衰弱干预方案时应充分考虑老年人年龄、性别及文化程度等社会人口学差异。未来应采用现代循证医学方法，对影响口腔衰弱的社会人口学因素进行系统评价，以期形成高质量证据为后续研究提供指导。
作者观点
目前，社会人口学因素对口腔衰弱的影响尚无统一结论，但在构建老年人口腔衰弱干预方案时应充分考虑老年人年龄、性别及文化程度等社会人口学差异。未来应采用现代循证医学方法，对影响口腔衰弱的社会人口学因素进行系统评价，以期形成高质量证据为后续研究提供指导。
疾病相关因素
HILTUNEN等针对349名居住在长期护理机构的老年人进行横断面研究，结果表明在排除年龄和性别因素后，口腔衰弱与衰弱表型及一般健康状况呈显著线性相关（P=0.008）。有研究发现，患有口腔衰弱的老年人体质指数（BMI）及白蛋白水平较低且长期服用多种药物。KOMATSU等对日本农村380名老年人进行调查后发现口腔衰弱与身体衰弱发生风险显著相关（OR=2.40），其中步速降低是口腔衰弱发生、发展的重要预测指标；另一项研究发现口腔衰弱越严重，则步速越慢、步幅越短且差异性越大，双支撑时间越长。共病状态也可能是老年人口腔衰弱的影响因素，存在视力障碍、膝伸肌力量薄弱和认知功能受损、慢性腰部或膝关节疼痛、阿尔茨海默病、心血管疾病、脑卒中、糖尿病和骨质疏松等疾病的老年人更容易出现口腔衰弱。口腔症状也有可能影响老年人口腔衰弱的发生与发展，SUZUKI等在研究口腔衰弱患者矿物质摄入减少与骨密度的关系时发现，患有口腔衰弱的老年人出现进食困难、吞咽困难及口腔干燥症状比例增加；一项日本横断面调查结果显示，与健康老年人相比，口腔衰弱老年人牙齿较少、口腔功能较差及假牙使用频率较高；有研究发现，老年人口腔衰弱与唾液中白色念珠菌和光滑念珠菌的存在有关，这会使老年人牙齿数量减少及咀嚼功能降低。
作者观点
目前在探索影响老年人口腔衰弱疾病相关因素的过程中，研究者大多围绕衰弱与口腔衰弱的关系进行探讨，而针对老年人认知功能和共病等因素尚未深入研究且研究结论不一致。因此，找出影响口腔衰弱的关键因素以及发现各因素间的交互作用仍是老年人口腔衰弱未来的研究方向。
营养因素
NOMURA等调查了日本东京西南部701名研究对象（年龄≥50岁），结果发现老年人口腔衰弱状况与其营养摄入有关，每天刷牙2次和定期去牙医诊所就诊与蛋白质、脂肪、糖类、维生素和矿物质等营养元素摄入显著相关。HIRARA等采用问卷调查法对老年人饮食行为与口腔衰弱主观症状之间的关系开展了横断面研究，多元回归分析结果显示，饮食速度快与口腔衰弱得分呈负相关，条目"我不能很好地咀嚼食物"与口腔衰弱得分显著相关。HOSHINO等对769名社区老年人的横断面调查结果表明，口腔衰弱严重程度与饮食多样性显著相关，调整后OR值为2.857〔95%CI（1.489，5.484）〕。另一项对940名老年人的研究发现，与没有口腔衰弱的老年人相比，患有口腔衰弱的老年人对饮食的满意度更低。
作者观点
老年人口腔衰弱与个体营养状况密切相关，营养不良导致不良口腔健康状况的累积，降低其生理储备。因此应在临床实践中增加老年人能量、蛋白质及微量物质的摄入，帮助老年人养成良好的口腔健康行为，指导老年人养成细嚼慢咽的良好咀嚼习惯，根据老年人喜好合理进行膳食搭配，提高老年人饮食满意度。
社会及心理因素
HIRONAKA等使用自陈式社会衰弱问卷对682名社区老年人社会衰弱状态进行调查并评估患者的咀嚼功能、舌压及口腔运动功能，结果显示老年人口腔衰弱与社会衰弱显著相关，路径分析发现老年人社会衰弱对口腔衰弱有直接影响，路径系数为0.141。HASEGAWA等研究发现，剩余牙齿数量、牙龈状况、咬合力、咀嚼效率及口干症状与社交退缩行为恶化有关，与健康老年人相比，患有口腔衰弱的老年人社交退缩行为的发生率更高。此外，多项研究结果显示患有口腔衰弱的老年人更易出现抑郁症状。
作者观点
社会和心理因素共同推动老年人口腔衰弱的进程。因此，应积极评估老年人的社会及心理状态，根据老年人不同的心理特征对其进行引导，同时加强老年人家庭及社会支持，完善多元社会参与形式，鼓励老年人参加社会活动，帮助其重新融入社会。
生活方式
生活方式不同也会影响老年人口腔衰弱的发生。日本一项大型横断面研究发现，不同口腔衰弱水平的老年人在身体活动量、吸烟方面存在差异。OHARA等采用横断面研究对口腔衰弱和饮食习惯之间的关系进行探索，结果显示独自进餐与口腔衰弱状态显著相关，调整后的OR值为1.82〔95%CI（1.14，2.90）〕。
作者观点
生活方式作为老年人可改变的因素受到了越来越多研究者的重视，但多数研究仅关注了单一生活方式对口腔衰弱的影响且未将其作为主要结局指标进行研究，未来可使用科学的综合性老年人生活方式测评工具开展相关研究，深入探讨不同生活方式影响老年人口腔衰弱的作用机制。
五、未来发展方向
作者观点
本研究通过整理和归纳国内外口腔衰弱相关文献，针对老年人口腔衰弱研究中存在的问题，提出我国未来开展相关研究应围绕以下几方面进行：
（1）研制或汉化具有针对性的口腔衰弱测评工具，并在社区、医院及养老院等不同场所进行信效度检验，详细界定使用地点及使用人群；
（2）借鉴国外相关研究，在我国开展老年人口腔衰弱的观察性研究，了解我国老年人口腔衰弱的发生率及影响因素，分析比较国内与国外数据的差异；
（3）丰富研究设计内容及方法，目前国外针对口腔衰弱的相关研究多为横断面及纵向研究，未见质性研究，后续可开展相关质性研究，通过对医护人员、老年人及其主要照顾者进行深度访谈以了解相关人员对口腔衰弱的认知和态度，有助于从另一个视角了解口腔衰弱；
（4）结合我国医疗卫生条件及相关政策法规形成有效的干预方案，在此基础上丰富干预形式，结合口腔衰弱的常见临床表现形成针对性的干预措施，从而有效预防老年人口腔衰弱的发生与发展。
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