医患关系：昨天专家门诊的主题——不断重复说：你的肺结节还不需要开刀！

前言：患者查出肺结节，到底要不要开刀？这本来应该是专科医生决定并建议的，但若专科医生意见相左，听谁的？当然听名气响的、平台大的、职称高的教授。所以呀，如果大医院的大医生说要开刀，而像我们这种小医生认为尚不需要干预处理的主话，动员结友“放弃手术继续随访就可以”是非常费力的，因为老百姓都想着某教授都说要开刀，你就不要开？而大部分人当然都怕开刀，所以纠结、所以彷徨、所以焦虑不安！昨天上午专家门诊，许多结友都是在其他更大规模的医院建议他们手术或干预，而我坚决建议他们仍可随访，一上午就在解释为什么目前还不需要开刀。中午到食堂吃饭时，我想：不随大流真的好难！

病例一：

基本情况：

这是一位医生同道，在某省级医院工作的外科医生。查出左肺下叶磨玻璃结节已经好几年了，之前也问过我，我认为没有风险，能随访。

影像展示与我的想法：

左下叶淡磨玻璃结节，边缘不平，轮廓较清，瘤肺边界也清，邻近有血管，但灶内无血管进入或增粗血管走行。考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能性大，无实性成分，且随访多年进展不明显，风险低，能随访。

其他医生意见：

某省级医院A胸外科医生认为可以考虑手术，也可以随访；某省级医院B介入科主任认为应该予以消融治疗。

病例二：

基本情况：

患者，女性，2018年时检查发现左下叶实性结节，当时报1厘米大小，此后几年体检复查也稳定，但2023年体检报1.2厘米。

影像展示与我的想法：

左下实性结节，边缘非常光滑，与血管邻近，但血管没有被影响，无血管弯征，也无分支发出进入病灶。关键是病灶实性，却5年进展甚微，2毫米的差别也可能是测量的误差或扫描层厚不同的关系，说不上明显进展。考虑硬化性血管瘤之类的良性病变可能性大，我觉得可继续随访。

其他医生意见：

某市级医院医生建议尽快到胸外科手术切除，因为边上有血管。

病例三：

基本情况：

患者检查发现两肺结节，随访过。没有呼吸道症状，也无其他不适。

影像展示与我的想法：

左上叶淡磨玻璃结节，轮廓与边界较清，有微小血管进入或贴边，但灶内没有实性成分，随访无明显进展，考虑不典型增生或肺泡上皮增生可能性大，近期风险小，能随访。

右中叶约5毫米许磨玻璃结节，密度较左侧病灶高，但仍说不上实性成分，轮廓与边界清，有微小血管进入的样子，距胸膜近而无牵拉，考虑肿瘤范畴，但从密度与发展变化情况来看，目前仍属原位癌可能性较大，近期风险不高，能继续随访。而多两肺多发肿瘤范畴的结节来讲，处理要相对保守点，不建议风险仍不大时过于积极干预处理。

其他医生意见：

某省级医院A胸外科认为应该手术，先开右侧，之后左侧视情况再决定切除与否；某省级医院B胸外科开始认为可随访，后对比了发现右侧病灶似乎略有密度增高，建议3个月复查有进展再手术，也可近期考虑右侧先手术。

病例四：

基本情况：

检查发现右肺磨玻璃结节，曾随访，进展不明显。但未见吸收好转，无呼吸道症状。

影像展示与我的想法：

右中叶磨玻璃结节伴空泡征，轮廓与边界清，考虑不典型增生可能性大，从密度来看，最坏也是原位癌，目前仍小，能安全随访。

其他医生意见：

某省级医院胸外科医生考虑至少是微浸润性腺癌，到底微浸润性腺癌，还是已经浸润性腺癌不好定，建议尽快手术。

病例五：

基本情况：

患者男性，78岁，发现左下叶实性结节9年，2012年时报告是0.6厘米，2023年底报告是1.8厘米。右上叶做过肺癌手术，是2021年做的，磨玻璃结节，术后病理原位癌伴微小浸润性腺癌。近2年复查的片子有纵隔与双侧肺门淋巴结肿大，增强CT左下病灶无明显强化。肿瘤筛查指标正常，呼吸症状不明显。

影像展示与我的想法：

左下实性结节，随访缓慢增大，边缘非常光滑，邻近胸膜没有牵拉，毛刺不明显，略有小分叶征，长达9年进展如此之慢。考虑良性肿瘤或肉芽肿性炎之类，或者结节病。总体感觉真是恶性或交界性肿瘤，也是恶性程度低，这么大年纪，再随访下应该关系不太大。

其他医生意见：

某市级医院肿瘤外科主任认为病灶缓慢增大，恶性不能除外，建议手术切除为宜。

感悟：

现在检查发现肺结节的人太多了，太普遍了，为什么许多人焦虑不安？我想最主要的原因一是疾病的科普讲关系不大，帮助减轻焦虑的少，而讲切了是癌、切了又是癌，鼓动患者积极干预、增加焦虑的较多；二是传统肺癌发现多较晚期，预后差，又是常见恶性肿瘤。而近此年来检出的磨玻璃为表现的肺癌仍与传统的肺癌混为一谈，没有区分，不管许多医生还是结友都认识不够。当然有主动故意混为一谈从而增加业务量，也有确实认知偏差，以为肺癌都是一回事的。我在很早之前就讲，其实患者的焦虑是医生给的！试想，如果问了5位医生，都说没有风险，能随访，病人还会天天睡不着，到处问诊咨询吗？就是因为医生自己也是意见不一致，有说能随访有说要开刀，有说建议消融有说开刀更优，有说良性可能性大也有说恶性概率更大，有说早期肺癌不开还等它转移吗？诸如此类，这让普通百姓更是无所适从，尤其是大医院的大专家如果比较积极，那更是焦虑的不行不行的，小医生再宽他们的心也效果有限。但我老是想：真的有必要这么早干预吗？有必要癌前病变状态就切了或消融掉吗？尤其是多原发如此常见的情况下！下面这段话是我反复在面诊或网络问诊中告诉结友为什么考虑肿瘤范畴仍建议可随访的原因：