专家访谈｜荆志成：全学科范围积极推广左心耳封堵术，实现高卒中风险房颤患者远离卒中

凭借日益丰富的循证医学证据支持，左心耳封堵术（LAAC）不仅已成为各国指南推荐的房颤患者预防卒中新方法，也是广大抗凝禁忌或因种种因素无法坚持抗凝治疗患者的绝佳治疗选择。自该技术首次引入国内至今，LAAC在我国生根发展、日渐成熟；而在技术繁荣发展的同时，国产LAA封堵器械亦开始“崭露头角”。近日，《门诊》特邀中国医学科学院北京协和医院心内科主任荆志成教授接受专访，针对LAAC技术应用现状、国产LAA封堵器发展前路等问题予以深入探讨。

锋芒尽显·Lefort“初战告捷”

《门诊》：一枚LAA封堵器械的整体性能以及它与患者的“契合”程度往往是决定手术成败的关键。日前，贵中心成功完成了Lefort封堵器在北京协和医院内首次应用，您和您的团队当时为何会考虑启用该款新型国产封堵器？在使用过程中，又收获了哪些宝贵体验？

荆志成教授：结合术前的左心耳CT影像评估可知，该例患者的左心耳形状为鸡翅型，其心耳开口和深度都是非常适合于塞式封堵器的植入，这种合适的解剖结构为Lefort左心耳封堵器（塞式）此次在我院首次应用创造了最根本的条件。另外，我们也希望能够充分尝试各个不同类型的左心耳封堵器械，全面了解它们的临床应用特点或优势，以便日后更好地为不同需求的患者选择最适宜的器械。当然，更加重要的一点是，Lefort封堵器实际上是由我国医疗企业自主研发制造的首款塞式封堵器；“自主创新、科教兴国”如今已成为我国的重点发展方向，我们也希望通过推广应用新型国产医疗器械对国产医疗器械和制药企业的研发创新工作予以充分支持，帮助实现“卡脖子”技术的突破。

从产品本身来说，Lefort封堵器的封堵伞与输送鞘是提前预装完毕的，这种简洁设计很好地实现了术中冗余时长的缩减；在实际操作过程中，其优异的可回收系统亦给我们团队留下了深刻印象，在最终释放之前，术者完全可以轻松地回收器械、调整定位、重新释放，为手术的顺利完成提供了极大的便利。整体而言，作为一款国产左心耳封堵器，Lefort在性能上较出色，且更具性价比，随着未来全国集采工作的推广，Lefort等国产封堵器势必将获得更加广阔的应用前景；广大临床医师应积极学习和应用这类国产器械，为日后的临床应用做好准备。

严格把控指征·规范LAAC应用

《门诊》：得益于循证医学证据的丰富以及宣传普及工作的完善，越来越多的房颤患者开始意识到房颤诱发卒中的危害性，也开始接受LAAC这一器械治疗方式。结合这些年的临床治疗数据来看，贵中心的LAAC开展情况呈现怎样的变化趋势？在LAAC术后抗凝方面，贵中心又积累了哪些经验？

荆志成教授：近几年来，我院左心耳封堵手术例数一直呈逐渐增加的良好发展趋势，与此同时，在切实看到这一技术为广大患者带来的临床获益之后，也有越来越多的同仁开始认可和接受通过左心耳封堵预防房颤相关脑卒中的治疗方式。目前，无论是欧美等国家或地区还是我国的临床研究人员都在积极开展LAAC相关的临床研究，既往的PROTECT AF、PREVAIL、EWOLUTION等研究已初步验证了LAAC的临床疗效，随着未来LAAC相关随机对照研究数据的丰富完善，该技术势必还将得到更加广泛的推广应用。

另外，在术后抗凝方面，我院团队在遵循国内外最新指南推荐的同时，100%地执行个体化治疗策略，即：根据每个患者的CHA2DS2-VASc和HAS-BLED评分谨慎评估出血与缺血风险，在充分讨论后决策选择抗凝联合抗血小板治疗还是单纯抗凝或单纯抗血小板治疗。值得注意的是，尽管LAAC为房颤患者预防卒中提供了新选择，也逐渐得到了推广认可，但作为临床医师，我们仍需始终以患者获益为中心进行治疗决策的制定或调整，既要确保治疗获益最大化，也要避免“滥用”LAAC技术，造成过度医疗，这也是北京协和医院一直所秉承的医学精神。

“循证完善”与“器械优化”并进

《门诊》：考虑到我国庞大的房颤患者基数与相应的潜在卒中风险，我国研究人员已在最新房颤共识中将LAAC的推荐级别提升至IIa类。您认为这一调整将带来怎样的临床实际影响？从器械优化角度来看，未来的左心耳封堵器应从哪些方面继续改进？

荆志成教授：随着当前LAAC相关大型临床研究的不断增加，结合我国房颤患病数量快速增长的流行病学趋势来看，将我国左心耳封堵术的临床应用推荐级别提升至IIa类是完全合情合理的。与此同时，这种推荐级别上的调整将更大程度地增加临床医师应用和推广该技术的信心，让更多处于卒中高风险之下的房颤患者得到有效的干预治疗。当然，未来临床上还需针对合并不同疾病的特殊房颤患者群体开展更多大规模RCT研究，帮助进一步明确LAAC的手术指征、术后用药及随访护理等问题，实现LAAC技术的优化和提升。

对于基于器械的治疗技术而言，器械的改良永远是不变的主题。当前市面上的左心耳封堵器以盖式和塞式为主，二者各有优劣、各有专精，但在器械和输送系统方面两者均有巨大的改良空间。众所周知，左心耳封堵术中极为关键的一步就是房间隔穿刺，而当前的穿刺位置要靠下靠后从而实现手术对轴向的严格要求，对术者的操作水平有比较高的考验；如果未来能够实现鞘管可调弯，那么术者在穿刺时的难度可能就会降低很多。另外，从长远角度考虑，我们也希望未来的LAA封堵器能够在锚定更牢固、更安全的同时，最大限度地降低金属暴露量与金属植入量。

全科推广·综合管理

《门诊》：在健康中国2030规划纲要中，国家明确指出了加强慢病管理、实现健康老龄化的重要性；而房颤作为一种老年病以及卒中的高风险因素，其防治管理工作显然意义非凡。未来，如何继续推动LAAC的发展普及，造福于广大房颤患者？在抗凝治疗、导管消融以及LAAC技术的共同支持下，我国的房颤治疗事业将呈现怎样的发展前路？

荆志成教授：左心耳封堵术已明确成为房颤患者预防卒中的有效治疗方式，相较而言，导管消融多用于治疗阵发性房颤或是初发房颤的患者，行抗凝治疗以预防房颤相关卒中的疗效与安全性亦已得到了明确验证，但在此过程中，难免有消融失败，或是因肾功能不全、出血风险高危等原因无法抗凝的情况出现，LAAC就是这类患者的“出路”。

然而，LAAC技术当前仍主要掌握在心血管领域临床医师手中，房颤患者的综合管理却与神经内科、肾脏科、老年科、普内科等各个学科密切相关，对于那些因发生脑卒中而前往神经内科就诊、因肾功能不全而抗凝高风险、因抗凝和抗血小板治疗出现消化道出血等情况的高卒中风险的房颤患者而言，行左心耳封堵治疗亦将极大地增加其临床获益，故我们应该积极在各科室医师中进行LAAC的推广普及，让大家了解和接纳这一技术。目前，我院心内科内部正积极组织各个亚专科临床医师接受培训，争取冠心病介入、心律失常与结构性心脏病专科医师都能掌握LAAC技术，从而为房颤合并冠心病、先心病等合并高出血风险等患者提供愈加精准高效的治疗。

我们真诚地希望，在各个大型综合性医疗中心，房颤的左心耳封堵术能够像冠脉的支架植入、先心病的封堵治疗一样，成为临床医师所能掌握的常规性技术；同时，我们应积极构建左心耳封堵治疗中心，综合性地帮助分布于神经内科、肾内科、消化内科、急诊科、老年科等各个科室的房颤患者远离卒中困扰、改善生活质量。最后，期待国产医疗器械企业秉承“高标准、高质量”的原则，在当前基础之上再接再厉，研发创新更多性能优异的封堵器械，进一步降低患者治疗成本与国家医保负担，为广大高卒中风险的房颤患者提供优异的治疗体验！