根治性膀胱切除术后发生尿道癌的危险因素分析
2016-12-29 东正, 高靖达, 王鑫朋, 等 中华泌尿外科杂志
目前，膀胱肿瘤的发病率已居我国男性恶性肿瘤的第7位，对于MIBC、高危膀胱癌等的标准手术方式是根治性膀胱切除术，但术后部分患者会发生尿道癌。众多研究报道，根治性膀胱切除术后尿道癌的发生率为0～18%。Stenzl等的荟萃分析结果显示，根治性膀胱切除术后尿道癌的发生率约为8.1%。本组350例患者术后尿道癌发生率为8%，与文献报道相符。既往NMIBC病史是根治性膀胱切除术后尿道癌复发的独立危险因素。
目前，膀胱肿瘤的发病率已居我国男性恶性肿瘤的第7位，对于MIBC、高危膀胱癌等的标准手术方式是根治性膀胱切除术，但术后部分患者会发生尿道癌。众多研究报道，根治性膀胱切除术后尿道癌的发生率为0～18%。Stenzl等的荟萃分析结果显示，根治性膀胱切除术后尿道癌的发生率约为8.1%。本组350例患者术后尿道癌发生率为8%，与文献报道相符。
既往NMIBC病史是根治性膀胱切除术后尿道癌复发的独立危险因素。本研究28例尿道癌复发患者中，18例既往有NMIBC病史，占176例既往有NMIBC病史患者的10.2%，10例无NMIBC病史，占174例既往无NMIBC病史患者的5.7%。有研究报道，既往有NMIBC病史患者行根治性膀胱切除术后更易发生尿道癌。这可能与此类患者大多数初发肿瘤为高危膀胱癌，经历了肿瘤复发和进展等情况相关，在膀胱肿瘤初发、复发至手术前的时间内，可能出现了肿瘤细胞转移种植，继而发生尿道癌。
根治性膀胱切除术后病理检查发现肿瘤侵及前列腺部尿道是术后发生尿道癌的危险因素之一。本组28例尿道癌复发患者中，12例病理检查证实肿瘤侵及前列腺部尿道，发病率为80.0%(12/15)，16例肿瘤未侵及前列腺部尿道，发病率为4.8%(16/335)。有研究报道，肿瘤侵及前列腺部尿道是根治性膀胱切除术后发生尿道癌的独立危险因素。Stein等对768例根治性膀胱切除术患者进行随访，肿瘤侵及前列腺部尿道患者术后尿道癌发生率明显高于其他患者。Van Poppel等的研究结果表明，膀胱肿瘤侵及前列腺是术后发生尿道癌的独立危险因素，建议对此类患者行全尿道切除术。
采用不同的尿流改道方式，根治性膀胱切除术后尿道癌的发生率不同：原位新膀胱患者术后尿道癌发病率为6.9%(12/172)，而非原位新膀胱的尿流改道方式(输尿管皮肤造瘘术和回肠通道术)术后尿道癌发病率为9.0%(16/178)，非原位新膀胱的尿流改道方式是术后患者发生尿道癌的危险因素，与文献报道的结果相似。本组16例采用非原位新膀胱的尿流改道术且发生尿道癌的患者中，双侧输尿管皮肤造瘘术9例和回肠膀胱术7例，两者比较差异无统计学意义。Stenzl等研究了436例根治性膀胱切除术患者的病例资料，原位新膀胱术患者术后尿道癌的发生率为2.9%，而输尿管皮肤造瘘术患者术后尿道癌的发生率为11.1%。国外研究结果表明原位新膀胱术后尿道癌的发生率明显低于回肠膀胱术。有研究认为，输尿管皮肤造瘘术和回肠膀胱术使尿道失去尿液的冲刷作用，导致肿瘤细胞更容易种植和转移至尿道。本研究结果表明保留尿流冲刷尿道的原位新膀胱术拥有更低的尿道癌发生率，但具体机制尚不明确，不除外本研究样本量较少造成的偏倚。
术前行膀胱灌注化疗患者的尿道癌发病率为4.2%(14/331)，未行膀胱灌注化疗患者的尿道癌发病率为73.7%(14/19)，多因素分析结果显示术前行膀胱灌注化疗是术后发生尿道癌的保护因素。术前行膀胱灌注化疗可降低术后尿道癌发生率的机制尚不明确，国内外研究尚不多见，我们认为可能是由于术中牵拉、挤压膀胱等操作会造成肿瘤细胞脱落，从而增加了肿瘤细胞转移、种植的概率，而术前灌注化疗能有效地将膀胱内脱落的肿瘤细胞杀灭，一定程度上减少了肿瘤细胞在尿道的种植概率，进而降低了术后尿道癌的发生率。
有研究结果表明，尿道癌的发生会降低患者的生活质量和存活率，因此充分认识尿道癌复发的危险因素对于预防其发生具有重要意义。本研究结果表明，既往NMIBC病史及肿瘤侵及前列腺部尿道是根治性膀胱切除术后发生尿道癌的危险因素，因此我们建议跟据临床情况对于具备以上因素的患者行根治性膀胱切除术时一并切除尿道。非原位新膀胱术的尿流改道方式是根治性膀胱切除术后发生尿道癌的危险因素，因此建议患者行原位新膀胱术。若患者由于身体条件等原因未能行上述手术，则术后应严密复查和随访，警惕尿道癌的复发。术前膀胱灌注化疗是根治性膀胱切除术后发生尿道癌的保护因素，可以显著降低术后尿道癌发生率，因此应鼓励患者术前常规行膀胱灌注化疗。由于本研究为回顾性，仅能评价危险因素，证据水平较低，样本数量较少，尚无法了解各种危险因素及保护因素发挥作用的具体机制。
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