图解｜髌上入路髓内钉的适应症及手术步骤

胫骨干骨折髓内钉内固定已成为金标准，髌下入路髓内钉适用于大多数胫骨干骨折的内固定，但对部分类型，如胫骨近端1/3、极远端、进针点感染或膝关节屈曲受限患者，采用髌下入路或髌旁内侧入路固定困难，此时可选用髌上入路。

胫骨近端骨折，髌下入路需屈膝，且髓内钉与后方皮质顶撞，导致骨折前方张口，主钉置入困难。

髌旁内侧入路主钉插入方向为轻微向外，导致骨折断端外翻畸形。

同时，髌下切口与髌旁内侧切口，与髌上切口相比，均存在较高的隐神经损伤风险。

髌上入路的适应症：

• 胫骨近端关节外骨折（AO 41A）；

• 胫骨干简单骨折或粉碎性骨折（AO 42A-C）；

• 胫骨干多段性骨折（AO 42C）；

• 胫骨远端关节外骨折，或胫骨远端骨折延伸至关节面的简单骨折（AO 43A C1）；

• 漂浮膝损伤；

• 髌腱钙化；

• 进针点水平伤口污染。

禁忌症：

• Gustilo IIIC型开放性骨折；

• 髌上进针点软组织损伤、污染或软组织感染；

• 存在同侧膝关节假体（相对禁忌症）；

• 进针点存在胫骨平台骨折（相对禁忌症）；

• 内植物阻挡进针点；

• 同侧髌骨骨折（相对禁忌症）

手术步骤

1.体位：仰卧位，屈膝10°。

2.进针点。沿髌骨、胫骨结节、胫骨前皮质轴线，髌上1.5cm作一长约2cm纵行切口，劈开股四头肌腱，可手指插入髌骨下方，探查进针点，必要时抬高髌骨。

3.软骨的保护。髌上入路的一大缺点就在于需通过膝关节，并可能造成髌骨及股骨髁软骨的损伤，因此在开口前必须使用套筒。

4.开口及插入导针。导针理想位置为在正位上位于胫骨平台外侧嵴的内侧，侧位上位于平台与胫骨前皮质交界处。

5.扩髓。

6.骨折经皮复位。

7.插入主钉，及远近端锁钉交锁。