指南共识丨对反复妊娠丢失的夫妇，如何评估男性因素？一文要点掌握

反复妊娠丢失（RPL）是一种常见的生育问题，指2次或2次以上的连续或者非连续的流产，其病因较为复杂，涉及多种因素。近年来随着研究的不断深入，越来越多的证据证明男性因素在其发生过程中同样发挥着不容忽视的作用。近日，中国医师协会生殖医学专业委员会生殖男科学组组织了生殖男科领域的专家，编写发布了反复妊娠丢失的男性因素评估与管理中国专家共识。下面以问与答的形式，与大家分享该专家共识的核心观点。

问题1：男性因素在胚胎发育过程中怎样发挥关键作用？

既往认为男性在生育中的作用仅仅维持到受精卵形成，受精卵形成后由母体因素主导。然而，近年来的证据揭示出男性因素在胚胎发育过程中发挥了关键作用，甚至一些以前认为的不明原因RPL也归结于男性因素。

父本的基因组在受精和胚胎发育过程中发挥着至关重要的作用。受精卵的首次有丝分裂过程、受精后精子DNA信息传递到胚胎基因组等过程，都证实了父本基因组在早期胚胎发育中的重要作用。

问题2：男性染色体异常与RPL关系如何？

胚胎染色体异常是RPL的常见原因，其中包括常染色三体、常染色体单体以及三倍体等。染色体异常一般包括染色体结构异常和染色体数目异常。染色体结构异常包括染色体缺失、重复、易位、倒位、环形染色体、等臂染色体、染色体插入等大片段结构改变。对于染色体数目异常的男性来说，常见的染色体核型包括47，XYY（超雄综合征）、47，XXY（克氏综合征）以及47，XY，+21（唐氏综合征）。

专家共识推荐，所有RPL夫妇中的男性都需要常规进行体细胞染色体核型分析（1A），RPL夫妇中男性染色体异常的评估建议首选染色体G显带核型检查（2B）。男性染色体结构异常的RPL夫妇可考虑胚胎植入前遗传学检测（PGT）治疗（2C）、供精治疗等。

问题3：如何评估精子DNA损伤？

研究显示，男性的精液常规和形态学参数与RPL无明确相关性（1B），男性的精子DNA损伤与RPL具有相关性（1B）。很多因素与精子DNA损伤有关，如年龄、性激素异常、精索静脉曲张、慢性感染，以及抽烟等不良生活方式。

精子DNA碎片率（DFI）有多种检测方法，包括TUNEL法、单细胞凝胶电泳法、吖啶橙流式细胞术和精子染色质分散试验。评估RPL中男性精子DNA损伤的程度，目前缺乏公认的参考值，不同研究给出的DFI参考值在15%~30%。

问题4：有哪些方法可以改善精子DNA损伤？

专家共识指出，改善精子DNA损伤可改善RPL夫妇妊娠结局（2B）。改变生活方式是提高精子质量、改善精子DNA损伤的简单易行的方法。精子DNA损伤的男性应戒烟戒酒，多锻炼并控制体重，避免高温环境，如桑拿、高温等。

对于合并有生殖系统感染同时伴有精子DNA损伤患者，建议进行适当的抗感染治疗、抗氧化治疗，如维生素E、维生素C、辅酶Q10、n-乙酰半胱氨酸、锌、硒和左旋肉碱等措施可能有效降低精子DFI。对于合并精索静脉曲张的男性，可进行显微镜下精索静脉结扎术。

问题5：精子的非整倍性与RPL关系如何？

精子非整倍性指正常单倍体精子染色体的数目增加或者减少。精子的非整倍性与RPL具有一定的相关性（1C）。专家共识推荐，染色体非整倍体检测（PGT-A）可考虑用于伴有精子非整倍体比率升高的RPL夫妇的临床干预（2D）。

问题6：对RPL夫妇应重点宣教哪些知识？

对于前来就诊的RPL患者，首先告知RPL中男性因素也发挥着重要作用。一旦发生RPL，在女性进行相关评估和干预的同时，同样建议男性进行系统的评估及相应的干预。其次，在制定RPL夫妇后期生育策略时，需要系统考虑双方的因素以及患者夫妇自身意愿，选择期待自然妊娠或者PGT治疗。再次，建议RPL夫妇积极改变生活方式，积极健康的生活方式有助于改善精子DNA损伤，降低再次妊娠丢失的风险。

参考文献

中国医师协会生殖医学专业委员会生殖男科学组反复妊娠丢失的男性因素评估与管理中国专家共识编写组. 反复妊娠丢失的男性因素评估与管理中国专家共识[J]. 中华生殖与避孕杂志, 2023, 43(3): 219-225.