江倩教授：关注不同阶段的慢粒患者人群
2018-12-19 佚名 ioncology
酪氨酸激酶抑制剂（TKI）的问世，彻底改变了慢性髓系白血病（CML，简称慢粒）治疗的结局，使得患者可以获得与常人相似的长期生存，可视为一种“慢性病”。随着慢粒患者总体生存的延长，人们更加注重患者的生活质量。在这一背景下，无治疗缓解（TFR）作为慢粒治疗的更高目标，被国际社会广泛关注。然而，临床上部分患者仍面临着耐药或者治疗不耐受等情况，对一些特殊人群如何选择用药，仍是目前值得我们关注的问题。
酪氨酸激酶抑制剂（TKI）的问世，彻底改变了慢性髓系白血病（CML，简称慢粒）治疗的结局，使得患者可以获得与常人相似的长期生存，可视为一种“慢性病”。随着慢粒患者总体生存的延长，人们更加注重患者的生活质量。在这一背景下，无治疗缓解（TFR）作为慢粒治疗的更高目标，被国际社会广泛关注。然而，临床上部分患者仍面临着耐药或者治疗不耐受等情况，对一些特殊人群如何选择用药，仍是目前值得我们关注的问题。
高危初诊的慢粒患者，采用二代TKI治疗具有显着优势
自从二代TKI（尼洛替尼、达沙替尼、博苏替尼和拉多替尼等）问世以来，慢粒患者的治疗结果进一步改善。目前中国批准的慢粒一线治疗包括伊马替尼和尼洛替尼，二线或三线选择为尼洛替尼和达沙替尼。多项研究如初发慢粒的国际多中心研究ENESTnd和中国多中心研究ENESTChina，以及尼洛替尼用于伊马替尼耐药或不耐受患者的结果显示，不论是在慢粒的初始阶段还是伊马替尼治疗失败后，应用尼洛替尼均可获得较好的疗效，且与一代伊马替尼相比，能更快、更深地获得完全遗传学反应（CCyR）以及主要分子学反应（MMR）。
尽管在长期生存（OS）和无疾病进展生存（PFS）方面的差异不显着，但对于高危人群，尼洛替尼治疗仍具有优势。在本届ASH年会上，一项来自法国的多中心研究显示，对于加速期慢粒（AP-CML）患者而言，采用二代TKI（尼洛替尼或达沙替尼）作为其一线治疗方案可获得良好的治疗反应率，对于血液学加速期（HEM-AP）或者伴有额外细胞遗传学异常的加速期（ACA-AP）慢粒患者，其完全血液学反应率（CHR）分别高达100%（HEM-AP）和94%（ACA-AP）；在生存情况方面，7年OS及PFS分别高达87.14%和83.42%，显示出具有良好的远期结果，与慢性期患者相当。此外，我们中心在2017年的ASH年会上报道的一项研究显示，对于初诊为加速期的慢粒患者，二代TKI在无事件生存（EFS）上有更突出的优势。
伊马替尼疗效欠佳的慢粒患者，转换二代TKI可显着获益
针对临床上一代TKI治疗效果欠佳的情况，包括耐药和不耐受，二代TKI应运而生。有多项研究显示，尼洛替尼治疗伊马替尼耐药的患者可以获得良好的疗效，超过50%的患者可以获得CCyR。在本届ASH年会上，一项来自泰国的多中心研究显示，针对108例对伊马替尼治疗反应不佳或不耐受的慢性期慢粒患者，采用尼洛替尼治疗3个月后，20%的患者可以获得CCyR，其中86%的患者在2年后可以达到MMR，这也意味着患者可以获得长期生存。此外，该项研究提示，针对伊马替尼治疗反应不佳或不耐受的慢性期慢粒患者，12个月内转换为尼洛替尼将有更大的机会获得MMR。
具有生育需求的慢粒患者，尼洛替尼安全性更高
多年以来，在慢粒治疗领域我们一直探讨着三大热点话题，分别是耐药、停药以及长期TKI治疗下慢粒患者的生活质量问题。在本届ASH大会前一天的iCMLf 会议上，专家们就适龄的慢粒患者是否可以安全生育的问题进行了专题交流。慢粒专家再次强调：
对于计划生育的女性慢粒患者，在持续达到MMR或者更深层的分子学反应下，才可以停药备孕。如何让患者更快地获得分子学反应，在此方面二代TKI是具有优势的。需要强调的一点共识是，所有的TKI都对胎儿生长发育具有一定的影响，因此怀孕期间女性慢粒患者必须停药。
对于治疗期间意外怀孕的女性患者，如果继续怀孕具有一定风险。与达沙替尼相较而言，伊马替尼、尼洛替尼通过胎盘屏障较小，对胚胎发育和致畸毒性较低。
对于短期计划妊娠的妇女，采用二代TKI治疗可以更快、更深地达到MMR或者更深层的分子学反应，因此也是择优推荐。
此外，对于新诊断慢粒同时发现怀孕的患者，一旦分娩应立即进行治疗，并且建议首先选择二代TKI。
总之，无论是耐药人群，或是停药的选择，或是生活质量相关的药物安全性问题、生育问题等等，都反映出现阶段我们需要对不同阶段的患者人群予以必要的关注，也将成为未来一段时间的热点研究方向。
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