从“检验”的角度认识蜱虫病

前言

6月6日，央视网等公众号相继报道了河南信阳的蜱虫继发感染事件，此次感染已造成4人死亡。蜱虫病，即发热伴血小板减少综合征，是由蜱虫携带的新布尼亚病毒感染造成。该病患者轻型会有全身乏力、恶心呕吐、肌肉酸痛等症状，重症患者会可能会因多器官功能衰竭，DIC而死。

案例经过

患者，女，59岁，5天前出现腹泻，每天排3~4次黄色稀水样便。4天前开始发热，最高至39.5℃，伴畏冷寒战，就诊于某区人民医院，查血常规：WBC 2.54×10^9/L，N% 86.2%， N 2.19×10^9/L，HGB 138g/L， PLT 90×10^9/L，大便隐血阳性，生化：ALT/AST 31/84u/L， CREA 85umol/L， K 3.1mmol/L，Na 133mmol/L，CK 1445U/L，予头孢曲松、蒙脱石散、整肠生等对症治疗后，患者腹泻好转，但仍反复发热，纳差，精神萎靡，遂就诊我院急诊门诊。

查体：右侧腹股沟淋巴结肿大，压痛明显，余未见异常。

因患者所处地区是蜱咬伤高发地区，此前从事丛林相关工作。结合患者发热，精神状态以及血常规生化结果，我院急诊科拟“发热伴血小板减少综合征[新型布尼亚病毒感染]？”收治入院

入院后完善相关实验室检查

5月22日血常规、生化、心肌标志物、凝血结果

同时临床开展了能够引起发热相关的病原体筛查，报告显示出血热病毒，立克次体等均为阴性，三日后新型布尼亚病毒的报告结果：

结合患者的相关病史，临床诊断为发热伴血小板减少综合征（新型布尼亚病毒感染）。

由于患者的病毒核酸载量偏高（1.6×10^7），在治疗过程中该患者的心肌肾以及神经系统均受到了严重的损伤。（时间先后顺序：先上后下，先左后右。）

心肌标志物结果▼

生化结果▼

凝血功能结果▼

肾小管损伤结果▼

细胞因子结果▼

感染性指标结果▼

此外，该患者临床表现还有腹股沟淋巴结肿大伴压痛明显，精神萎靡，神志淡漠等症状。

案例分析

新型布尼亚病毒可以侵入患者心肌细胞使其严重受损[1]，该患者的AST、ALT、CK、LDH、HBDH、CK-MB、TnT等均在5月26日急剧上升。在结果审核过程中，我们发现患者的检测值出现异常，怀疑可能远大于仪器的检测线性范围，因此我们查看了仪器使用说明中的最大稀释倍数和临床可报告范围，根据SOP重新复查标本，做到发出最终的准确报告，有助于临床的病情判断。

在大便隐血检测中显示隐血试验呈阳性，提示患者有胃肠道损伤。肾小管损伤检测中尿微量白蛋白高达1602.97mg/l，提示该患者肾功能损伤严重。

在凝血功能检测报告中，PT前期缩短后期延长，APTT前期延长后期正常，纤维蛋白原进行性下降，D-D二聚体和FDP日渐升高，再加上血小板的结果可以确定患者出现了严重的DIC，提示患者的病情和预后都不太理想。

细胞因子的监测可以了解患者是否存在细胞因子风暴和多器官功能的损伤，本案例患者的IL-6、IL-10、IFN的不断升高同样提示了患者的病情较差。

最后G试验、白介素6和降钙素原检测值均迅速升高但痰培养，血培养多次检测均未查出致病菌株，最终患者恶化太快，无法做深部支气管镜相关检查，倘若有必要可行NGS技术检查。

知识拓展

被蜱虫咬伤后会有一两周的潜伏期，大多数人可能会有过敏发炎等轻微症状，只有被少数携带病原体的蜱虫叮咬后才会发病。发热伴血小板减少综合征的病死率在10%~30%，倘若不小心被不知名虫子咬伤，并出现低热乏力、恶心呕吐、肌肉酸痛等表现，可入院观察治疗，待潜伏期过无特殊不适后可出院，做到早发现、早诊断、早治疗。

此外急性期患者及尸体的血液和相关分泌物引流液具有传染性[2]，若皮肤破损处沾染到患者的分泌物可导致病毒感染。因此各检验医生们在进行相关实验室检查时要做好个人防护，避免直接接触。

总结

引起发热伴血小板减少的病因很多，大致可分为病毒性感染、血液系统疾病、自身免疫性疾病。结合患者的临床病史，考虑其感染原可能有EB病毒、新型布尼亚病毒、立克次体等，最后以病原学核酸检测得到确诊。

本案例中的患者由于病毒载量太大，收治本院时已出现轻症神经系统症状（距离发病已一周后），导致不可避免的进展为重症患者，从实验室反映各脏器功能的各项指标可以看出后期病情的恶化十分迅速。

查阅相关文献以及本文患者的病情变化趋势，我们得出病毒核酸载量、精神状态的改变以及血清中心肌酶谱的不断升高可提示患者的预后不好。这些指标的变化状态和动态监测或许有助于临床的预后判断和治疗方案的选择。

专家点评

发热伴血小板减少综合征是由一种新型布尼亚病毒引起的急性传染病，临床表现以发热伴血小板减少为主要特征，少数患者病情较重且发展迅速，可因多脏器功能衰竭而死亡。该病于2009年首先确认于中国，2010年国家卫生部发布了《发热伴血小板减少综合征防治指南（2010版）》。目前已在河南、湖北、山东、安徽、辽宁、江苏等省可发现该病病例，主要分布在山区和丘陵地带的农村，呈高度散发。我院作为江苏省传染病定点诊治医院，承担了南京以及周边城市的各类传染病的救治工作，对此类患者与肾综合征出血热、登革热、伤寒等疾病相鉴别诊断之后，及时网络直报传染病信息报告管理系统并展开积极救治，为患者带来更多生的希望。

（点评专家：郁金红，南京市第二医院，检验检测中心副主任医师）

参考文献：

[1]毛雪兰，邓宝成.重症发热伴血小板减少综合征临床特征分析［J］．中国全科医学，2019，22（24）：2979-2984．

[2]TangXiaoyan，Wu Weili，Wang Haifeng et al. Human-to-human transmission ofsevere fever with thrombocytopenia syndrome bunyavirus throughcontact with infectious blood[J] .J Infect Dis， 2013， 207： 736-9.