加载中........
×

利尿剂之争:氯噻酮与氢氯噻嗪孰优孰劣?

2013-5-29 作者:MedScape   来源:医脉通 我要评论0

       目前美国指南建议将噻嗪类利尿剂作为大多数成年高血压患者的初始治疗。指南没有对不同的噻嗪类利尿剂予以区分,临床试验也没有对单个噻嗪类利尿剂的相关临床终点进行直接比较。
       Dhalla博士和他的同事为了寻求更多的证据进行了人口为基础的回顾性队列研究,该研究结果发表在《内科学年鉴》上。
       虽然目前医学文献都建议换用氯噻酮,然而,氢氯噻嗪仍然是美国最常处方的利尿剂。Medscape就相关问题对主要作者Irfan A. Dhalla博士(多伦多大学医学与健康政策研究所)进行了采访。
       Medscape:为什么您觉得研究安大略省高血压患者噻嗪类利尿剂的使用情况具有重要意义?您认为该研究结果将为现有的氯噻酮与氢氯噻嗪之争增加新的证据吗?
       Dhalla博士:高血压发病率较高,严重情况下,经常使用利尿剂进行治疗。在北美,最常用的2种利尿剂是氢氯噻嗪和氯噻酮。即便不是大多数,至少很多高血压患者最终将在某个时点使用利尿剂,所以研究这2种利尿剂孰优孰劣是非常有用的。
       我想大多数医生认为,这类问题只能通过大型、精心设计并良好执行的随机对照试验方可阐明。不幸的是,我们没能进行这样的试验。但我们获得了安大略省很多的管理数据,所以我们可以比较给予氢氯噻嗪和给予氯噻酮患者的安全性和疗效结局。在我看来,这项研究远不及随机对照试验,但它的研究设计是“仅次于最佳”的设计,如果你也认可的话。
       Medscape:您能告诉我们您所使用的数据来源的更多信息吗?
       Dhalla博士:通过收集加拿大每一住院患者的常规信息,我们可以获取安大略省所有住院患者的相关信息。同样,我们可以收集到每次就诊的相关信息。还有公费医疗支付的每个药物的信息。加拿大65岁或以上公众都享有公费医疗,因此,上述年龄段患者几乎每一种处方药物都是由公费支付,我们可以获取这些数据。定期收集管理数据使我们这样的研究人员可以进行研究,这在其它司法管辖区是不可能的。
       Medscape:加拿大高血压治疗指南与高血压全国联合委员会第七次报告(JNC7)[1]相似吗?噻嗪类利尿剂作为无并发症高血压患者的一线治疗应该是在JNC7指南中首次推荐。
       Dhalla博士:加拿大指南的指定性不强。加拿大指南建议各种不同药物作为一线治疗,其中就包括利尿剂[16],指南并没有指出首选哪一个噻嗪类药物。
       Medscape:为了克服治疗组之间的差异,您使用了高维倾向评分匹配,使用氯噻酮与氢氯噻嗪患者的匹配比例是1:2。您能否对此进行详细说明,为什么您不仅仅是研究两个人群的事件发生率呢?
       Dhalla博士:近年来,研究人员已经学会了在进行观察性研究时使用更先进的分析技术,以尽量减少偏差。方法之一就是尽量模仿随机对照试验。因此,我们根据一定的标准,包括年龄、性别、哪一年开始治疗将氢氯噻嗪与氯噻酮治疗患者进行了匹配。
       我们还使用了大量的其他基线变量,例如处方药报销、医生服务费代码、医师诊断代码、医院诊断代码、医院程序代码、急诊诊断代码以构建倾向评分,倾向评分基本上也就是一名患者接受其中一种利尿剂治疗的概率。然后,我们根据倾向评分对患者进行匹配,这样就建立了一个队列,HCTZ治疗患者与氯噻酮治疗患者看似非常相似。
       我们这样的观察性研究与随机对照试验的巨大差异是,我们只能够在观测的基线特征上得到平衡,而随机对照试验在观测指标和无法测定的基线特征都得到了平衡。这就是为什么随机对照试验的效能如此强大的一个主要原因。无论一项观察性研究多么复杂,你都不能确信已在无法测定的混杂因素上获得了平衡。
       Medscape:在本研究中,无法测定的混杂因素是什么?
       Dhalla博士:这可能是简单的东西,比如医师的技术水平。更有经验的医生更有可能开2种药物中的某1种药物处方。也有可能是水平更高的医生所治疗的患者可能活得更长。
       Medscape:医生决定处方某种药物可能不完全是基于个人选择吗?
       Dhalla博士:如果你要设计一项比较这两种药物的随机对照试验,对于给药剂量、同时开始给药以及监测都必须非常小心。显然,我们还没有能力做这样的研究。因此,我们决定对这2组患者的安全性和疗效结局进行比较,主要是观察2种药物在临床常用给药方式下的安全性和疗效。实际上安大略省处方这2种利尿剂的方式有很大不同。氯噻酮通常剂量较高,与阿替洛尔同时使用的可能性更高。这是因为公费报销处方集中有一种药物是氯噻酮和阿替洛尔的复方片剂。
       我们对此进行了校正,也做了一系列的事后分析以明确剂量问题,但研究的主要目的是比较这2种药物在临床常用处方方式下的疗效结局。这与一个高血压领域的专家在开具药物时比较这2种药物的安全性和疗效结局是不同的。
       Medscape:当您看到年龄66岁或以上的患者被处方一种利尿剂加β-受体阻滞剂时,您感到惊讶吗?
       Dhalla博士:不,我们并不感到惊讶。我认为,β-受体阻滞剂在老年人中的使用越来越少,我肯定不会将β-受体阻滞剂作为老年人的一线治疗。但是如果我们回顾20世纪90年代的数据,就会发现那时β-受体阻滞剂使用更为普遍。
       Medscape:您研究的主要结果即氢氯噻嗪和氯噻酮的心血管事件或死亡率没有差别,这是令人吃惊的。您作何感想?
       Dhalla博士:我们希望氯噻酮的治疗结果优于氢氯噻嗪。即便不能彻底阐明这个问题,也可为倾向于处方氯噻酮的医生提供更多的证据支持。相反,我们发现疗效没有差异。然而,值得注意的是,尽管我们的研究规模大,这仍不足以排除2种药物之间存在小的、但仍具有临床显著性的差异。
       在安全性方面,我们发现,氯噻酮治疗患者因低钾血症或低钠血症住院的可能性更高。这就是为什么在我们文章的结论部分,我们真的不建议医生优先开具氯噻酮或氢氯噻嗪。我们要说的是,最终解决这个问题,需要进行一项非常大型的随机临床试验;如果没有这样的试验,喜欢开具氢氯噻嗪的医生可继续处方氢氯噻嗪。同样,喜欢开具氯噻酮的医生也可以继续使用氯噻酮。在开具这两种药物处方时,医生应注意患者电解质紊乱的风险,尤其是在开始用药阶段以及合并任何可诱发体液和电解质失衡的疾病时。
       Medscape:您在文章中提到,你发现,正如其他人此前曾报道的,氯噻酮的处方剂量高于氢氯噻嗪。这是为什么您发现氯噻酮电解质异常风险更大的原因吗?
       Dhalla博士:这是一个很好的问题。我推测氯噻酮处方剂量高的原因很简单,与处方集提供的可用药物规格有关。公众处方集中有50mg氯噻酮片剂,25mg配方是与阿替洛尔的复方制剂。显然,如果医生要开具氯噻酮每天25mg但不用阿替洛尔,则患者必须将50mg片剂掰开或由药师为其切开。同样,医生可以开具每日12.5mg氯噻酮,则50mg片剂需一分为四,但这对于老年人来说通常不是那么容易。
       有了50mg的配方,就驱使医师处方剂量相对较高的氯噻酮。这可能是为什么我们观察到氯噻酮电解质异常发生率更高的部分原因,但根据剂量进行的事后分析也发现,几乎所有剂量氯噻酮的低钾血症和低钠血症风险均增加。因此,可能有独立于剂量的其他原因。例如,氯噻酮的半衰期更长
       Medscape:您刚才提到的了事后分析。能再具体谈谈事后分析吗?
       Dhalla博士:事后分析主要是比较特定起始剂量的氢氯噻嗪与特定起始剂量的氯噻酮:例如,25mg氯噻酮与50mg氢氯噻嗪。所有事后分析的结果与主要分析结果一致。
       Medscape:为什么真实世界的实践研究与以往的分析和荟萃分析结果不同?
       Dhalla博士:我不认为我们的结果与以前的分析例如Bruce Psaty及其团队的研究结果[17]有那么大的不同。但是,你说得对,我们的研究结论与已发表的一些其他研究的结论确有不同。我推测,这2种药物实际的差异并不是那么大,尤其在日常实践中的差异不大。
       Medscape:MRFIT数据最新的回顾性分析结果[4]认为氯噻酮更好,但在您文章的讨论部分,您指出,MRFIT研究中2组患者的重大差异使您和您的同事得出结论,MRFIT结果并不是那么具有说服力。
       Dhalla博士:我认为MRFIT结果并不确凿,这是有很多原因。首先,氢氯噻嗪和氯噻酮的比较是事后分析。此外,数据是很久以前的,我认为它不能反映当前的实践。
       Medscape:进行一项关于氯噻酮与氢氯噻嗪随机对照临床试验的可能性大吗
       Dhalla博士:在过去的几年里,我们看到越来越多的疗效比较研究,对两种积极治疗方法进行比较。其中一些研究是观察性的,像我们这样的研究,还有一些是随机对照试验。
       进行大型随机试验比较氯噻酮与氢氯噻嗪目前存在一些挑战。第一个挑战是,这些药物失去专利保护,所以制药公司对于花费大量金钱去完成临床试验没有什么兴趣。但我希望有一天,美国国立卫生研究院或其他公共研究资助者将资助一项比较2种药物的研究。
       Medscape:您能对我们今天所谈的知识点进行一下总结吗?
       Dhalla博士:我们所做的是一项真实世界的研究,观察日常实践中处方氢氯噻嗪和氯噻酮患者的安全性和疗效结局。我们希望证实处方氯噻酮患者的临床转归优于处方氢氯噻嗪的患者。这将支持氯噻酮更优越的假说,并可能促使医生从处方氢氯噻嗪转为处方氯噻酮。但你做研究的原因是,你真的不知道这个问题的答案直到你真正做完这个研究。
       基于我们的研究结果,我不建议习惯处方氢氯噻嗪的医生转而处方氯噻酮。事实上,我会采取中立的观点:根据我们的研究结果,喜欢处方氢氯噻嗪的医生可继续处方氢氯噻嗪,同样喜欢处方氯噻酮的医生可继续处方氯噻酮。并不是每一项研究都能改变临床实践,我认为我们的研究就属于这一类。
| | 尾页 



小提示:78%用户已下载梅斯医学APP,更方便阅读和交流,请扫描二维码直接下载APP

所属期刊:ANN INTERN MED 期刊论坛:进入期刊论坛

只有APP中用户,且经认证才能发表评论!马上下载

web对话