急性脑卒中

我们会讨论以下课题：

• 脑卒中患者的CT和MR检查
• 脑梗死的早期CT和MR征象
• 如何识别有危险组织的患者，指导他们选择合适的治疗方法

急性脑卒中患者影像学检查的目的是：

• 排除出血
• 不可逆受影响的脑组织与可逆转受损组织(死亡组织与处于危险中的组织)之间的区别
• 鉴别主要颅内外动脉狭窄或闭塞

这样，我们就可以选择那些有可能接受溶栓治疗的患者。

脑缺血CT早期征象

60%的梗死灶在3~6小时内CT可显示，几乎全部在24小时内可见。

脑缺血早期，由于离子泵的失效而导致的细胞毒性水肿。
脑含水量增加1%，CT衰减降低2.5Hu。
下图 脑组织密度降低，灰白质境界模糊。

CT低密度是高度特异性的不可逆缺血性脑损伤，如果它在前6小时被检测到。

出现脑卒中症状并在头6小时内出现CT低密度的患者被证实有较大的梗死体积，更严重的症状，更不利的临床病程，甚至有更高的出血风险。
因此，每当你看到中风患者的低密度，这就意味着坏消息。
CT上无低密度是一个好兆头。

豆状核模糊，是梗死的一个重要征象。
它见于大脑中动脉梗塞，是最早也是最常见的征象之一。

岛带征

指的是岛叶的低密度和肿胀。
这是大脑中动脉区梗死的一种非常具有指示性和隐匿性的早期CT征象。
这个区域对缺血非常敏感，因为它是离侧支血流最远的区域。

MCA致密征

这是MCA血栓或栓子的结果。下图 MCA致密征，CTA可见MCA闭塞。

出血性梗死

15%的MCA梗死最初是出血性的。

出血最容易被CT发现，但梯度回波MR序列或SWI也比较敏感。

CTA与CT灌注

首先看下图，然后尝试检测异常。

情况非常微妙，右侧的岛叶有一些低密度。
它是暗示梗死，但有时可能是老年患者的脑白质病，鉴别是非常困难的。

下图CTA，明确右侧MCA栓塞。

CT灌注
通过CT和MR扩散，我们可以诊断梗死，但我们不能排除大的缺血半暗带(处于危险中的组织)。
通过灌注研究，会告诉我们哪个区域有危险。
大约26%的患者需要进行灌注研究才能得到正确的诊断。

如果有一个好的团队，CT、CTP和CTA可以在15分钟内完成检查，并随后提供全面的诊断信息。

下图病例中，CT平扫排除了出血，行CTP检查，显示有灌注缺损。
随后进行了CTA检查，并对左颈内动脉进行了观察。

MRI成像

PD/T2WI及FLAIR梗死均为高信号，但它们可能在发病后2-4小时内呈阴性。
下图T2WI和FLAIR显示大脑中动脉供血区的高信号。
注意豆状核和岛叶的受累。

DWI是脑卒中成像最敏感的序列。
DWI对细胞毒性水肿引起的细胞外水的布朗运动限制是敏感的。
正常情况下，水质子具有向细胞外扩散的能力。
DWI上的高信号显示了水质子向细胞外扩散的能力受到限制。

首先看下图，然后尝试检测异常。

征象是微妙的，与对侧相比，左侧额叶区密度低、肿胀，脑沟消失。
现在继续这个病人的DWI图像，梗死灶依目了然。

当我们及时比较T2WI和DWI的结果时，我们会注意到以下几点：

• 在急性期T2WI将正常，但随着时间的推移，梗死区将变成高信号。
• T2WI上的高信号在7~30天达到最大值。在这之后，信号开始降低。
• DWI在急性期已呈阳性反应，7天左右最亮。
• DWI在脑梗死发病后约3周呈阳性(在脊髓梗死中，DWI仅为1周)。
• ADC信号强度低，在24小时达到最大值，然后信号强度增加，最后在慢性阶段变亮。

DWI的伪装
这种情况发生在10-15天之间。
下图的病例显示为正常的DWI。
在T2WI上，大脑后动脉血管区右侧枕叶可能有一些细微的高信号。
Gd后T1WI表现为脑回状强化，提示梗死。

人们认为所有在DWI上明亮的东西都是坏死组织。
然而，现在有一些研究表明，其中一些可能是潜在的可逆损害。
如果将急性期的DWI图像与慢性期的T2WI图像进行比较，就会发现DWI中受影响的脑体积大于最终梗死区。

MR灌注与灌注CT相当。

灌注异常的区域可能是死亡组织或处于危险中的组织。
结合扩散和灌注图像帮助我们定义处于危险中的组织，即缺血半暗带。

下图，我们首先有一个扩散图像，表示不可逆变化的区域(坏死组织)。
中部有大面积低灌注区。
扩散-灌注失配以蓝色表示，这是处于危险中但未完全坏死的组织，也许可以通过治疗来挽回。

下图是一位突然出现神经症状的病人。在出现症状后1h进行MR检查。

T2未见异常，然而在DWI上，右侧MCA供血区有一个大面积的扩散受限。
注意基底节区的受累。
有一个完美匹配的灌注图像，所以这个病人不应该接受任何形式的溶栓治疗。

下图另一个MCA梗死。它在CT上低密度，DWI与灌注相匹配，不适合溶栓。

下图另一个案，给出了DWI和ADC图。

现在我们可以看到有一个严重的错配。
由于低灌注，几乎整个左大脑半球都处于危险状态。
这个病人是治疗的理想人选。

省人医病例，男38岁，突发神经系统症状，急诊CT及CTA/P，左侧额顶颞叶见片状低灌注区，MTT、TTP、Tmax大面积升高，CBF较大范围降低，CBV小片稍降低，相应层面异常灌注区存在不匹配。考虑脑梗死（III期）。

随后，介入取栓