微创治疗夹层三十年 腔内探索创新一线穿
2015-10-23 MedSci MedSci原创
人的主动脉像一根拐杖支撑着生命律动，按照部位不同，从上到下依次是升主动脉、主动脉弓和降主动脉。而主动脉夹层是高速高压的血流将主动脉壁三层中的内中两层撕裂而造成外膜不断膨胀成球状，一旦破裂，会导致急剧大出血猝死。主动脉夹层的传统外科治疗是采用人工血管置换病变动脉，需开胸（腹）、体外循环，并发症率和死亡率高，对于大多数老年患者来说，难以耐受开放手术。微创腔内隔绝术是经局部2cm小切口将腔内移植物输
人的主动脉像一根拐杖支撑着生命律动，按照部位不同，从上到下依次是升主动脉、主动脉弓和降主动脉。而主动脉夹层是高速高压的血流将主动脉壁三层中的内中两层撕裂而造成外膜不断膨胀成球状，一旦破裂，会导致急剧大出血猝死。主动脉夹层的传统外科治疗是采用人工血管置换病变动脉，需开胸（腹）、体外循环，并发症率和死亡率高，对于大多数老年患者来说，难以耐受开放手术。微创腔内隔绝术是经局部2cm小切口将腔内移植物输送至病变部位封闭裂口，避免了主动脉的破裂而达到根治目的。经过三十年的创新探索和发展，上海长海医院血管外科景在平教授团队依次攻克了降主动脉、主动脉弓、升主动脉中段，直至主动脉窦区，几乎实现了全主动脉夹层的腔内微创治疗。
启思阶段——腔内萌芽
1985年，景教授跟随仲老（仲剑平教授）学习小肠内固定术。只见仲老将一根双腔硅胶管，从肠壁切口处向远端插入直至回盲部，这样全部小肠均由这根硅胶管从肠腔内支撑。据景教授回忆：“当时我就想，内固定术所用的硅胶管要有以下性质：顺应性，因为它要在腹腔内折叠；支撑性，因为它要支撑小肠排列不形成锐角；通畅性，因为它要能抽吸肠内容物；匹配性，既不能太粗也不能太细；稳定性，它要在肠腔内不发生改变。”
后来，景教授到胸外科轮转，跟着蔡用之教授学习胸主动脉夹层人工血管置换术。开放手术创伤大、失血多、手术时间长，在他轮转期间死亡率高达20%。景教授一下子对这种“笨拙”的治疗方法动起了脑筋。他当时想：“既然小肠内固定术是将硅胶管置于肠腔内，血管置换术的本质是用人工血管替换病变动脉，那么能否将硅胶管的特性用于血管腔内？能否将人工血管从血管腔内铺设到夹层撕裂口处，实现主动脉夹层的微创治疗呢？好比夏天自行车胎鼓个包，我们可以从外面修复，也可以在里面衬一段正常胎。”
初创阶段——腔内雏形
经过博览文献，景教授总结当时国际上血管腔内诊治研究的最新成果，归纳出了“四诊四治”的内容，首次提出了“腔内血管外科”的概念并发表于《中华外科杂志》（1993年）。在“四诊四治”中，他当时选中了血管镜作为进入人体血管腔内的研究切入点。当引进血管镜的申请报告提交到院长面前时，得到的答复是：“没有现钱支持你，但可以给政策。”于是景教授在1990年自己贷款62万元引进了我国首台血管镜系统，直视下从股动脉到髂动脉，到腹主动脉，再到胸主动脉，不仅率先进入了活体血管腔内，还精心完成了一系列诊治研究，成功开启了“腔内血管外科”实践的大门；不仅在一定程度上看清了腔内基本结构，还为后期成功开展主动脉夹层腔内隔绝术奠定了解剖学基础。
探索阶段——腔内成长
血管镜引进不易，应用研究更不易，实践表明它没能达到最初设计的理想境界。景教授又敏锐地抓住了大动脉瘤腔内微创治疗的先机，通过国际寻款，率先于1997年3月完成国内首十例“腹主动脉瘤微创腔内隔绝术”（1998年发表于《中华外科杂志》），并在总结成功治疗经验基础上形成了“腔内隔绝术”的概念发表于《中华普通外科杂志》（1998年）；于1998年7月完成国内首例“胸主动脉瘤微创腔内隔绝术”（1999年发表于《中华外科杂志》）；于1998年9月完成国内首例“胸主动脉夹层微创腔内隔绝术”（1999年发表于《第二军医大学学报》）。上述术式的开展，是我国微创腔内治疗正式启动的实质性标志。
回想当年，在无器具、无技术、无经验的“三无”条件下，景教授遍寻世界，手写传真，终获两位德国教授的“国际共产主义”支持，他们无偿地带器具、带技术、带经验共同完成了中国首十例大动脉瘤腔内隔绝术，成功举办了全国第一届血管外科主任腔内学习班，搭建起“ENDOVASCOLOGY（腔内血管学）”国际交流平台。现在看来，主动脉夹层腔内隔绝术所用的移植物必须具有顺应性、支撑性、通畅性、匹配性、稳定性和组织相容性，这不正是小肠内固定术所用硅胶管带来的启发么？而后2003年，景教授牵头起草了中国首部《主动脉夹层的诊断和腔内隔绝术应用指南》并发表于《中国实用外科杂志》（2004年），理论的探索和创新对带动主动脉夹层腔内微创治疗，促进该技术推广应用至全国起到了决定性作用。
新的时代亟需新的认知。尽管对于主动脉夹层的分型之前已有Stanford和Debakey两种，但前者主要根据夹层裂口位置，后者主要根据夹层撕裂范围，都是在传统开放手术的基础上产生的，无法满足主动脉夹层腔内微创治疗的需要。针对累及分支动脉的主动脉夹层治疗难点，景教授将主动脉分为三个无血管区（N）和三个分支区（V），在国际上创新性地提出了主动脉的“3N3V”新分型。腹主动脉内脏分支区（V3）、主动脉弓分支区（V2）和升主动脉区（N1）的夹层，由于腔内移植物易遮盖重要分支动脉开口而产生致死性后果，因此被认为是传统腔内微创治疗禁区。此分型于2004年收录在《MEET》专著，引起国内外同道的广泛好评和热烈讨论，他们普遍认为：“3N3V”新分型，不仅能更精确地描述病变累及范围，还对病变与分支动脉的关系做了界定，为突破腔内微创治疗禁区奠定了坚实基础。
在国家“十五”科技攻关项目支持下，景教授团队原创性地研发出腹主动脉开窗型腔内移植物，获得军队临床高新技术重大项目（2010gxjs063）支持，成功突破腹主动脉内脏分支区（V3）的腔内微创治疗。突破该禁区的灵感来源于凌晨急诊抢救破裂腹主动脉瘤的经验，由于患者严重失血性休克，循环极度不稳定，开放手术没有时机，而破口又累及肾动脉，微创腔内治疗国内外无借鉴经验。景教授团队在国际上首创台上移植物开窗，既隔绝动脉瘤，达到即刻止血、挽救生命的目的，又借助移植物上的开窗保留了左肾动脉（2003年发表于《介入放射学杂志》）。该款腹主动脉开窗型腔内移植物获得国家专利和上海市优秀科技发明奖，并推广至国际国内多中心应用，相关临床研究“腹主动脉瘤微创腔内治疗”获得军队医疗成果一等奖。后来，针对主动脉夹层远端裂口导致瘤腔持续扩大难题，景教授团队在国际上首创“中空礼帽”型腔内移植物，既隔绝了远端裂口，又保留了肾动脉，有效解决了这一难题。一系列开窗型腔内移植物的研发和应用，为主动脉弓上开窗、攻克主动脉弓分支禁区（V2）提供了实践支持。
对于累及主动脉弓上分支动脉的夹层，景教授团队在国际上率先创立了杂交手术（2010年发表于Am Surg）、开槽技术（2011年发表于Eur J Vasc Endovasc Surg）、开窗技术（2008年发表于J Endovasc Ther）和多烟囱技术（2011年发表于血管外科官方杂志J Vasc Surg）等相结合的个体化综合治疗方式，成功应用于主动脉弓分支区（V2）主动脉夹层的腔内微创治疗。以开窗技术为例，其难点在于主动脉弓是180度弯曲的特殊结构，如何使得10毫米的移植物开窗在如此弯曲的情况下精确对准分支动脉的开口，国际上未见先例。景教授团队创新采用多角度造影技术、开窗标记技术、路图定位技术等，首次成功地将开窗型腔内移植物应用于主动脉弓部夹层的腔内微创治疗，相关临床研究“腔内隔绝术治疗胸主动脉夹层动脉瘤”获得军队医疗成果一等奖。基于以上探索，我国首本也是唯一一本主动脉夹层专著《主动脉夹层腔内隔绝术》顺利出版。
尽管这些方法存在不足：腔内移植物与主动脉管壁贴合不紧密容易产生内漏，烟囱分支与移植物主体之间相互作用容易造成支架移位等，但它们为后来研发国际原创器具，提高主动脉弓部夹层的腔内微创治疗效果提供了道路探索和理论指导。景教授说：“要想彻底攻克主动脉弓分支禁区，必须研发出一款带分支的腔内移植物系统，上述思考使我们获得启发，升华为国家‘863’、‘十一五’科技攻关项目。”
在该项目支持下，景教授团队原创性地研发出拥有自主知识产权的“一种分支型胸主动脉腔内隔绝移植物”（ZL 200620040485.8）。在医学伦理批准下进行了体外实验和动物实验研究（2011年发表于Vascular），解决了如何导入分支、如何避免术中脑梗、如何避免导丝缠绕、如何确保分支远期通畅等关键难题。在CFDA批准下进行了人体试验，完成了单中心临床验证，结果表明：该世界原创的腔内移植物是完美解决累及主动脉弓分支动脉夹层的不二选择。长期随访结果于今年发表在美国胸心外科官方杂志J Thorac Cardiovasc Surg。
为了进一步验证其有效性，长海医院血管外科于2011年牵头联合全国11家医院开展“单分支移植物”的前瞻性多中心临床研究（Castor）。目前已完成所有入组病例，随访结果将在今年的“国际腔内血管学大会”上向世界开放，并签订腔内移植物产品转化意向书。该腔内移植物是目前国际上唯一的主动脉弓一体化分支型腔内移植物。国际著名学术媒体Vascular News专题报道了“中国上海长海医院血管外科景在平团队牵头多中心前瞻性临床研究，将单分支腔内移植物首次成功应用于人类主动脉弓部夹层的腔内微创治疗”。
腾飞阶段——腔内升华
升主动脉区近端有冠状动脉，远端有向脑部供血的弓上重要分支（无名动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉），这给腔内微创治疗带来巨大挑战。景教授团队大胆创新，应用导丝保护、心脏超速起搏、分支定位等技术，将现有腔内移植物改进成略带锥形的短段型，成功攻克升主动脉区（N1），手术成功率100%，围手术期死亡率0%，这一原创、本土、实用技术于2013年发表在美国心脏学会官方杂志J Am Coll Cardiol（影响因子16.503，为我国血管外科领域最高分），并入选当年Highlight作重点推介。国际血管外科协会主席Frank Veith教授这样评价“上海长海医院血管外科景在平教授团队，用腔内微创方法成功治愈升主动脉夹层，是对人类健康的巨大贡献”。
针对主动脉夹层腔内隔绝术后远端再发破裂难题，景教授发现：早期移植物远端口径与主动脉真腔口径不匹配，造成移植物过大周向力作用于主动脉夹层远端管壁是再发破裂致死的主要原因。景教授团队在国际上创新设计“裸支架限制”技术用于主动脉夹层的治疗，在没有增加截瘫风险情况下，既延长了移植物，又使腔内移植物远端与管壁达到更好的形态学和力学匹配，实现了“主动脉稳态”的治愈目标，远端再发破裂率降至0%，研究成果于2013年发表在J Vasc Surg。支架限制技术的成功经验给景教授带来新的启发，升华为国家自然科学基金重点项目——腔内移植物与主动脉管壁的相互作用及其对主动脉夹层腔内隔绝术预后的影响（81330034）。
心脏主动脉瓣硬化狭窄严重威胁了老年人的身体健康，特别在70岁以上人群中致残致死率更高。传统的心脏主动脉瓣置换术需开胸，在体外循环和心脏停跳状态下进行，然而体外循环复跳后，往往带来严重的心、脑、肺、肾等并发症，多数老年患者难以耐受。经导管心脏主动脉瓣腔内微创置换术为心脏主动脉瓣狭窄患者带来了福音，然而昂贵的瓣膜费用又使老年患者望而却步。
升主动脉禁区的攻克，为心脏主动脉瓣腔内微创置换术的开展提供了技术基础、团队基础和经验基础。景教授自创书画，义卖筹集善款，于2011年5月无偿完成国内首例经股动脉球扩式心脏主动脉瓣腔内微创置换术。目前已累计完成中国第一个也是唯一一个16例，相关结果发表在《第二军医大学学报》。心脏主动脉瓣腔内微创治疗的突破，是实现全主动脉系统腔内微创治疗的标志，也对整个心脏结构病的突破起到了推动作用。在此基础上，中国医师协会腔内血管学专业委员会将在今年的“国际腔内血管学大会”上选举成立“腔内微创治疗心脏瓣膜疾病专家委员会”。
用真心换爱心，用善心救患心。从自己贷款到国际寻款，再到爱心募款，景教授从善如流的一贯品格，感动了患者，也感动了大家。景教授获得2014年度“上海市社会主义精神文明十佳好人好事”、第四届“感动上海十大人物”、 第四届“杨浦好儿女”等荣誉称号，受到韩正书记的亲切接见。
结语与展望
作为全国主动脉夹层腔内隔绝术开展最早、完成病例数最多、效果最好、世界最领先的血管外科中心，上海长海医院血管外科的发展是一个不断探索、不断创新的过程。
景教授说：“过去三十年，中国血管外科基本实现了从巨创向微创的实践跨越，实现了“腔内血管外科——腔内隔绝术——腔内血管学”的理论转换，实现了把死路走活、把野路走奇、把旁路走正的历史转变。然而主动脉夹层腔内微创治疗还有许多问题有待解决，仍需要继续探索、执着创新。未来三十年，中国血管外科将开启从微创向无创转变的大门，把小路走大、把低路走高！”
本文发表前获悉，景在平教授去年牵头创立了中国医师协会腔内血管学专业委员会，并被推举为首届主任委员。今年10月8日，在国际腔内血管学大会上还将牵头设立21个血管外科亚专业专家委员会，选举产生1071位专家委员，我们有理由相信未来在景教授的带领下，在专家委员们的积极推动下，中国的血管外科必将实现新的跨越，创造新的辉煌！
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景教授威武。
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