问诊分析：随访四年半的肺结节，当地医生建议手术，北京医生建议随访，难道还等着转移再开吗？

前言：我们不管医生还是肺结节病人，一定要知道为什么要随访，随访的目的到底是什么。我们随访不是为了不手术，而为了更准确的性质判断、更合适的手术时机、更好的生活质量。但若随访过头，以致于影响预后，导致转移扩散，那绝非随访的本意。当然关键是这个度如何把握，才是我们相关从业医生要不断琢磨和总结的，也是要结友关注学习相关科普知识的。自己知道的更多，就越能参与到和医生一块的决策商量中来，制定最有利自己的随访或干预方案，而不是有时被忽悠、有时被过度、有时又被延误。今天分享的这个病例，在我看来已经非常明确该干预处理了，但仍是不同医生意见不一，让结友无所适从。且看我们的分析梳理。

病史信息：

基本信息： 

女 48岁。

主诉：

发现右肺上叶磨玻璃结节4年半余。

现病史：

患者缘于2019年2月因“咳嗽咳痰、支原体感染、转氨酶高”于某A医院住院护肝治疗，住院期间行胸部CT检查提示“右肺尖可见磨玻璃密度影，最大横截面约9mm，边界欠清”，给予抗感染治疗，后定期复查胸部CT。2022年1月复查胸部CT见“右肺上叶可见磨玻璃结节影，长径约1.0cm”。2022年4月复查胸部CT提示“右肺上叶尖段可见磨玻璃结节影，长径约1.2cm。左肺下叶背段似可见磨玻璃样密度增高影，长径约0.5cm，右肺下叶微结节直径小于0.5cm”，2022年6月、2022年10月于某B医院复查胸部CT均提示“右肺上叶尖段见磨玻璃结节，大小约为15*5mm，双肺可见多发微结节影，部分实性、部分磨玻璃，直径约小于6mm”。2023年3月于某医科大学附属肿瘤医院C医院复查胸部CT，患者未提供报告，电子影像资料已上传。现为进一步诊治，今日来好大夫线上就医。

22年A医院观察期间当地医院建议手术；B医院胸外科也建议手术；2023年5月去北京某D医院胸外跟影像科都建议每年复查。所以很是纠结，不过心态很好，日常工作生活不受影响。

希望获得的帮助：

有必要做靶扫描吗？ 还是当地同一家医院继续观察，还是需要手术？ 望叶主任能给予中肯建议。

影像展示与分析：

先看2023年9月最近的影像：

右上主病灶出现，是磨玻璃密度结节，整体轮廓较清。

有血管进入，灶内有血管穿行；瘤肺边界清，密度略显高。

密度稍不均，轮廓与边界清楚，是典型的早期肺癌影像表现。

虽然偏长方形，但密度不是很纯，灶内有点状偏高密度，边缘缺乏膨胀性。

靠前侧紫色箭头处见边缘毛糙，似有毛刺样征；靠背侧有血管进入；病灶密度不纯，呈混合磨玻璃。

边缘细毛刺，像是浸润性生长的表现。

病灶有分叶征；一侧有密度较高的成分；整体轮廓较清；部分边缘有毛刺征。

灶内靠背侧实性成分，呈条状，实性成分显得毛糙。

病灶偏长条，有实性成分，实性部分像是血管穿过，但灶内有异常增粗；病灶轮廓较清；前侧有分叶。

混合磨玻璃密度，轮廓较清。

此层见灶内血管贴边，磨玻璃部分轮廓与边界清。

血管贴着磨玻璃。

边缘部分的样子。

右上病灶2：很淡的磨玻璃影。

右上病灶3：后段磨玻璃结节，轮廓较清，有血管进入与散开来。

右上病灶4：很淡的密度稍高影。

影像初判断：

右上主病灶是很典型的浸润性腺癌表现，指向恶性的影像特征包括：混合磨玻璃密度、分叶征、血管征与血管穿行、灶内血管异常增粗、边缘毛刺与浸润性生长、血管与磨玻璃成分无界限、灶内实性成分明显。其他病灶后段这个也基本可肯定是肿瘤范畴的，但另两处不确切，密度过淡。两肺还有其他更不确切的密度不一样的病灶，过小过淡临床意义不大。

老片对比：

2019年：

右上病灶显得有点散，但也是磨玻璃密度，与血管挨得过，密度不是很低，当时的影像说不上一定是肺癌，但是是要警惕与随访的。

2022年6月：

病灶轮廓已经较之前清晰，密度也不纯，较之前的有形成分有增加，血管贴着病灶内边缘区明显，已经基本上可断定是肺癌了，而且不止原位癌。

2022年10月：

灶内实性成分明显增加，此层只有边缘少许仍是磨玻璃密度。

我的意见：

首先在0.5厘米或以下的微小结节暂不管，因为现在多发的非常常见，没有风险的就先随访。其次右上叶肺尖的病灶是磨玻璃结节，有分叶征，有少许偏实性成分，而且随访持续存在，轮廓与瘤有现边界清楚，是要考虑早期肺癌的，浸润性腺癌贴壁为主型或微浸润性腺癌可能性大。况且随访有所增大，我的意见是可以考虑胸腔镜下切除了，定位后楔形切除加淋巴结采样也行，若做尖段切除也行，效果应该没什么差别，毕竟实性成分少。意见供参考！50岁不到，不可能永远不进展，而且现在的密度与形态已经考虑至少微浸润，再随访也只是稍微迟点开而已。还要担万一转移的风险。不纯的无法百分之百肯定不转移，临床有碰到过转移的。所以纯磨可随访，混合磨并有进展的，何况不需切肺叶的，还是切了为妥。

感悟：

对比来看如此明显存在进展，而且有许多恶性影像特征的混合磨玻璃病灶，我是无法理解北京某医院为何胸外科和影像科的专家都建议其随访，难道想随访到转移吗？我想必不能质疑京城专家的水平的，那只能要么是不仔细看，没有前后对比；要么不专注、不学习、不进步的医生，但有着专家教授的头衔而已。我自己的感觉是：对病例的不断分析、总结、回顾，加上手术前后的对比，正确的知道为什么判断正确，误诊的找出自己没有注意到的细节，并在后来的工作中尽量注意到这些细节。不管阅片水平或临床决策思路都会在无形中提升，不管影像诊断的准确性、处理决策的合理性，还是干预时机的把握都会好起来。我想通过自己的努力与分享，也希望能与同道一起进步，与结友一同成长。把自己的经验与失误都客观的展现与分享，就是为了肺结节诊疗领域大家共同的进步。我反复呼吁出台专门针对磨玻璃肺癌的诊疗指南，并表达个人的一些观点也是为了提请大咖们注意到此类肺癌的特殊性，让从业的医务人员有更规范的、可操作的、最有利于患者的诊疗指导意见，从而全面提升医生与结友对磨玻璃肺癌的认识，全面统一规范对磨玻璃肺癌的诊断、随访、干预、手术的行为，达到利于百姓健康的目的。