J Clin Oncol：ASCO发布ASTRO关于口咽鳞细胞癌临床实践循证指南
2017-11-01 Carol 肿瘤资讯
近期，美国临床肿瘤协会在严格审查、评估美国放疗肿瘤学协会针对口咽鳞细胞癌放射治疗的临床实践循证医学指南之后，在肿瘤领域顶级期刊Journal of Clinical Oncology发表了ASTRO指南，并详细列出了治疗方案的推荐程度和证据级别。我们在此一睹为快。
近期，美国临床肿瘤协会在严格审查、评估美国放疗肿瘤学协会针对口咽鳞细胞癌放射治疗的临床实践循证医学指南之后，在肿瘤领域顶级期刊Journal of Clinical Oncology发表了ASTRO指南，并详细列出了治疗方案的推荐程度和证据级别。我们在此一睹为快。
美国放疗肿瘤学协会（American Society for Radiation Oncology，ASTRO）颁布的、口咽鳞细胞癌（oropharyngeal squamous cell carcinoma，OPSCC）放射治疗的临床实践循证医学指南在经过美国临床肿瘤协会（ASCO）对临床准确性和评价方法学等的严格审核和查证后，终于获得ASCO支持、并于2017年10月24日发表于ASCO期刊Journal of Clinical Oncology。该指南针对口咽鳞癌的根治性放疗联合系统性治疗、原发癌根治术后或诱导化疗后的辅助放疗（联合或不联合系统性化疗）、以及放疗的剂量、分割、靶区设计等问题做了详细推荐。
一、 指南核心问题：
根治性放疗和辅助放疗在口咽鳞细胞癌治疗中分别扮演什么角色？
二、 指南适应人群：
不同分期的口咽鳞细胞癌患者
三、 ASTRO推荐详情：
ASCO专家小组声明，ASCO审核支持的指南中有以下修正：
（1）口腔鳞癌的放疗建议并不会因人乳头状瘤病毒（HPV）状态不同而有所改变。关于HPV作为口腔鳞癌危险分层因素的临床试验尚在进行中，目前尚不可对此做出指向明确的推荐。
（2）该指南使用的肿瘤分期是基于第7版AJCC分期指南。第8版AJCC分期指南将会在2018年1月1日正式启用；其中将有较大改变，包括部分情况下的分期下调、HPV状态分组等。
1. 口咽鳞癌的根治性放疗联合系统性治疗：
（1） IVA – IVB期口咽鳞癌（AJCC分期）：
1） 接受根治性放疗的IVA – IVB期口咽鳞癌患者，需同期联合使用间歇性高剂量顺铂（推荐强度：强；证据级别：高）；
2） 不能耐受高剂量顺铂治疗的IVA – IVB期口咽鳞癌患者，可使用根治性放疗、同期联合西妥昔单抗或卡铂/5-氟尿嘧啶（推荐强度：有条件推荐；证据级别：高）；
3） 不能耐受高剂量顺铂治疗的IVA – IVB期口咽鳞癌患者，可考虑接受根治性放疗、同期联合顺铂每周方案，但需综合平衡患者的治疗意愿和目前尚缺乏前瞻性临床试验证据的现实（推荐强度：有条件推荐；证据级别：低）；
4） 接受根治性放疗的IVA – IVB期口咽鳞癌患者，同期方案中西妥昔单抗与化疗不能联合使用（推荐强度：强；证据级别：高）；
5） 接受根治性放疗的IVA – IVB期口咽鳞癌患者，不能使用动脉内化疗（推荐强度：强；证据级别：高）。
（2） III期口咽鳞癌（AJCC分期）：
1) T3、N 0-1的III期口咽鳞癌患者，需联合根治性放疗与同期系统性治疗（推荐强度：强；证据级别：中等）；
2) 需要根治性放疗的、T1-T2 N1的III期口咽鳞癌患者，如果有区域复发的高危因素，需要联合同期系统性治疗，但需综合平衡患者的治疗意愿和目前尚缺乏前瞻性临床试验证据的现实（推荐强度：有条件推荐；证据级别：低）。
（3） I - II期口咽鳞癌（AJCC分期）：
需要根治性放疗的、I - II期口咽鳞癌患者，不需同期联合使用系统性治疗（推荐强度：强；证据级别：低）。
2. 口腔鳞癌根治术后的辅助放疗（联合或不联合系统性放疗）：
（1） 手术切缘病理阳性和/或转移淋巴结包膜外扩散的患者：
1） 手术切缘病理阳性和/或转移淋巴结包膜外扩散的患者接受术后辅助放疗时、需同期联合间歇性高剂量顺铂治疗；其中，高危因素包括无HPV感染、转移淋巴结包膜外肿瘤扩散程度或浸润深度等（推荐强度：强；证据级别：中等）；
2） 不能耐受间歇性高剂量顺铂治疗的患者，可考虑术后辅助化疗、同期联合顺铂每周方案，但需综合平衡患者的治疗意愿和目前尚缺乏临床试验证据、支持该方案的现实（推荐强度：有条件推荐；证据级别：低）；
3） 不能耐受顺铂为基础的同期放化疗方案、但存在较多高危因素的术后患者，可不联用同期系统性治疗、单纯接受术后辅助放疗；但是，需要经过详细讨论该方案相关的高复发风险和未知的获益（推荐强度：强；证据级别：中等）；
4） 需要接受术后辅助放疗的口咽鳞癌患者不应同期联合卡铂每周方案（推荐强度：强；证据级别：中等）；
5） 需要接受术后辅助放疗的口咽鳞癌患者，不可同期单用西妥昔单抗、或西妥昔单抗联合化疗；上述方案相关的研究目前仍在进行中（推荐强度：强；证据级别：低）；
6） 需要接受术后辅助放疗的口咽鳞癌患者，不可同期单用丝裂霉素C、或丝裂霉素C联合博来霉素；上述方案目前仍缺乏临床证据和使用经验（推荐强度：强；证据级别：中等）；
7） 术后辅助放疗无需联合同期或序贯性辅助化疗（推荐强度：强；证据级别：高）。
（2） 针对存在中危病理因素【比如，淋巴血管侵犯（LVI）、周围神经侵犯（PNI）、T3 – T4肿瘤或淋巴结转移阳性等】的口咽鳞癌患者：
1） 存在中危因素的患者，接受术后辅助放疗时、无需常规联合同期系统性肿瘤（推荐强度：强；证据级别：中等）；
2） 存在中危因素、手术过程和/或病理诊断中提示存在区域复发高危因素的口咽鳞癌患者，可考虑术后辅助放疗、同期联合顺铂为基础的化疗，但需要综合平衡患者的治疗意愿和目前尚缺乏临床试验证据的现实；其他系统性治疗方案仅可应用于相关临床试验中（推荐强度：有条件推荐；证据级别：低）；
3） T3 – T4口咽鳞癌患者需要接受术后辅助放疗（推荐强度：强；证据级别：低）；
4） 病理证实的N2或N3口咽鳞癌患者需要接受术后辅助放疗（推荐强度：强；证据级别：低）；
5） 因目前单纯手术的临床预后尚缺乏临床试验证据支持，病理证实的N1、且无淋巴结包膜外转移的口咽鳞癌患者，可以考虑术后辅助放疗，但需要综合平衡患者的治疗意愿（推荐强度：有条件推荐；证据级别：低）；
6） 因目前单纯手术的临床预后尚缺乏临床试验证据支持，病理证实的淋巴血管侵犯（LVI）、和/或周围神经侵犯（PNI）可以作为独立危险因素、考虑术后辅助放疗；但需要综合考虑患者的治疗意愿（推荐强度：有条件推荐；证据级别：低）。
（3） 无病理性危险因素的口咽鳞癌患者：
仅针对存在肿瘤区域复发的临床或手术高危因素的患者，即使无已知的病理性危险因素，也可考虑术后辅助放疗；但需综合平衡患者的治疗意愿、以及放疗的潜在获益和风险（推荐强度：有条件推荐；证据级别：低）。
3. 口咽鳞细胞癌患者的诱导化疗：
口咽鳞细胞癌患者无需常规使用诱导化疗风险（推荐强度：强；证据级别：高）。
4. 口咽鳞细胞癌患者放疗的推荐剂量、分割、靶区方案（联合或不联合系统性治疗）：
（1） 非手术的根治性放疗：
1） III – IV期口咽鳞癌患者，其原发肿瘤及转移淋巴结病灶区域需接受总剂量70Gy的7周方案，可选标准根治性放疗的每日一次方案（推荐强度：强；证据级别：中等）；
2） 存在临床和影像学上肿瘤微转移风险的、病理阴性的区域，可考虑50Gy的2Gy或稍高分割分次等效生物剂量 （推荐强度：强；证据级别：低）；
3） 接受根治性放疗的IVA-IVB期口咽鳞癌患者，如未接受同期系统性治疗，可选择非常规分割（altered fractionation）（推荐强度：强；证据级别：高）；
4） 接受非常规分割方案的患者可考虑调强放疗或超分割放疗，但目前尚无头对头试验证实二者中更优的方案，需考虑患者的治疗意愿（推荐强度：有条件性推荐；证据级别：高）；
5） 接受同期系统性治疗的口腔鳞癌患者可考虑标准每日一次放疗方案或调强分割方案，但目前尚无证据证实两种方案的风险和获益，需考虑患者的治疗意愿（推荐强度：有条件性推荐；证据级别：高）；
6） 需要接受根治性放疗的T3 N0-1期口腔鳞癌患者，如无联合同期系统性治疗，可考虑非常规分割放疗（推荐强度：强；证据级别：中等）；
7） 接受单独根治性放疗的T1-2 N1 或T2 N0期口腔鳞癌患者，如果临床考虑存在肿瘤区域复发的高危因素，可使用非常规分割放疗；但因缺乏临床证据支持该方案，需综合平衡患者的治疗意愿（推荐强度：强；证据级别：中等）。
（2） 术后辅助放疗的口腔鳞癌患者：
1） 如果存在手术切缘的微小转移阳性病灶、转移性淋巴结包膜外侵犯转移等，术后辅助放疗可选2 Gy分割的每日一次放疗方案，放疗总剂量达60 Gy至 66 Gy（推荐强度：强；证据级别：中等）；
2） 2 Gy分割的每日一次放疗、放疗总剂量达60 Gy至 66 Gy的术后辅助放疗方案，无需同期联合系统性治疗（推荐强度：有条件性推荐；证据级别：弱）；
3） 如果不存在手术切缘的微小转移阳性病灶、转移性淋巴结包膜外侵犯转移等高危因素，术后辅助放疗可以针对肿瘤床已经侵犯、转移的淋巴结区域、进行每日一次分割放疗方案，放疗总剂量达55 Gy至 60 Gy（推荐强度：强；证据级别：中等）。
（3） T分期较早期的扁桃体癌：
1） 如果扁桃体癌患者为绝对单侧性病灶（无上颚软组织扩散或舌头基底部侵犯）、T1-T2以及N0-N1，可选用单侧放射治疗（推荐强度：强；证据级别：中等）；
2） 如果扁桃体癌为相对单侧性病灶（上颚软组织侵犯小于1 cm，无舌头基底部侵犯）的T1-T2、N0-N2b期，且无淋巴结包膜外侵犯的临床证据或影像学证据，可选用单侧放射治疗；但需要综合评估单侧治疗的获益与对侧结节潜在复发及后续挽救性治疗的风险，并结合患者的治疗意愿（推荐强度：有条件性推荐；证据级别：低）。
原始出处：
Quon H，et al.，Radiation Therapy for Oropharyngeal Squamous Cell Carcinoma： American Society of Clinical Oncology Endorsement of the American Society for Radiation Oncology Evidence-Based Clinical Practice Guideline.J Clin Oncol. 2017 Oct 24：JCO2017738633.
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