李玲教授、陈亮教授组稿｜杨东教授：脊柱转移瘤的治疗现状

编者按：我国是世界上食管癌发病率和死亡率最高的地区，建立适合无症状高危人群和早期癌大规模筛查的经济、简便和无创性技术以及癌前病变干预阻断标准是食管癌防治研究亟待解决的问题。我国作为肝癌大国，多数肝癌患者就诊时属中晚期，因而常常被排除在肝癌有效根治手段肝移植手术之外，免疫检查点抑制剂在肝癌肝移植术前降期治疗中取得了明显疗效，但其安全性仍存在争议。晚期恶性肿瘤患者常常合并骨转移，而脊柱作为骨骼系统的一部分，又是转移性肿瘤最常见的部位。此外，完全内生型肾肿瘤是一类瘤体完全包绕于正常肾实质、未突出肾脏表面的特殊肿瘤，由于肾肿瘤位置深且与肾脏血管或集合系统距离更近、毗邻关系复杂，显著增加了肾部分切除术的难度。

有鉴于此，我们组织了相关领域专家分别撰写了有关我国发病率高的食管癌与肝癌、转移性肿瘤最常见的脊柱转移瘤及具有手术挑战性的完全内生型肾肿瘤等肿瘤诊治方面的内容，以期提高广大读者对上述癌症的正确认识，以为临床诊疗中无症状人群早期癌和癌前病变筛查、选择适宜的治疗方案提供指导和帮助。

【专家组稿】以匠心，敬初心。本期组稿由空军军医大学国家分子医学转化中心李玲教授和上海大学医学院陈亮教授担任执行主编，特邀肿瘤领域专家进行学术观点分享，共计4期，以供交流。

脊柱是骨骼系统转移性肿瘤最常见的部位，以胸椎是最常受累，其次是腰椎和颈椎。转移性脊柱肿瘤（Spinal metastasis，SM）在40-65岁患者中发病率高，可能与这个年龄段患癌症的高风险有关。转移至脊柱最多的肿瘤是肺癌、乳腺癌、肾癌、前列腺癌及甲状腺癌等，且以晚期癌症患者SM的发生率较高，高达30-90%。此外，随着肿瘤患者生存率的提高，SM的发生率也相应增加。

SM会导致一系列临床症状，严重影响患者的生活质量。首先，疼痛是脊柱肿瘤的显著特征。随着病情的进展，约有10%-20%的患者会因为脊髓神经受压，出现运动、感觉和括约肌功能障碍。其次，SM常发生病理性骨折。多数病理性椎体骨折发生在T6-L4，其次是T11-L1，颈椎病理性骨折较少见。

SM治疗的主要目标是恢复或保留神经功能，缓解疼痛，以及维持或增强脊柱的稳定性。因此，治疗决策在SM的治疗中起着重要的作用。NOMS决策系统、是成熟且广泛用于预后评估的工具。NOMS决策系统包括神经病学、肿瘤学、生物力学和全身系统情况。此外，常规外部放射治疗、脊柱立体定向放射外科手术、微创手术和开放手术也涉及其中。神经病学因素是评估脊髓外压迫程度、脊髓病变或功能性根神经病变。肿瘤学因素是基于肿瘤对现有治疗的预期反应性和持久性。力学不稳定性是针对病理性骨折的评估和处理。全身情况因素需要评估患者的耐受性，根据肿瘤的恶性程度和分期来评估治疗方法对全身疾病的影响。NOMS模式将多模式治疗整合为一个决策框架，将关键决策点纳入SM的治疗中。通过考虑肿瘤对放射治疗的敏感性和硬膜外扩展的程度，可以确定最佳的放射治疗和手术减压需求。脊柱的力学稳定性以及全身疾病的考虑，有助于确定手术干预的必要性和可行性。此外，SM预后的评估方法还包括修订后的tokuhashi评分、SINS评分和Tomita评分，也具有较好的作用。总之，上述四种方法在SM的治疗决策中起着重要作用。合理选择这些方法是患者获得良好预后的关键所在。

1 手术治疗

对于存在难治性疼痛、进行性神经损害、脊柱不稳定、放射治疗和化学治疗无效以及有可能治愈的患者，手术治疗仍然起着重要作用。在此介绍四种手术方法，包括开放手术、微创椎管外手术（MASS）、经皮椎弓根螺钉固定（PPSF）和胸腔镜辅助手术（VATS）。选择手术方法应遵循个体化治疗原则，重视改善患者的生活质量。

开放手术

在放射治疗问世之前，椎板切除术是最常用的脊柱减压方法。通过后路椎板切除术，理论上可以减少肿瘤对脊髓的压力，缓解神经损伤。由于SM的影响最常见的部位是椎体和椎弓根，切除这些脊柱结构会进一步影响脊柱的稳定性，导致手术效果不佳。随着内固定技术的发展和脊柱减压手术的改进，脊柱内固定提供了稳定的脊柱、改善了开放减压手术的局限性。对于脊髓外转移的患者，手术干预仍是首选治疗方法。此外，手术结合放射治疗能显著改善患者的预后。

胸腔镜辅助手术

胸腔镜辅助手术已广泛应用于心胸外科，其对胸腔的损伤较小，能够清晰显示肿瘤的位置，是治疗SM的合适选择，特别是处理上胸椎转移瘤时，优势更为明显。由于内窥镜技术要求较高，学习曲线陡峭，在脊柱手术中并没有广泛应用，建议与胸外科联合手术。

微创脊柱手术

随着外科技术的进步，脊柱外科手术越来越精准微创化。微创脊柱外科手术，由于切口小，肌肉剥离范围小，并且围手术期并发症少，恢复快，取得了良好效果，目前已逐渐取代传统开放手术。微创脊柱手术（MASS）采用较小的切口，并使用手术显微镜，使视野更清晰, 照明更充足。内窥镜手术在SM的治疗中显示出优势。然而，由于其技术难度高、手术时间长、出血量过多以及手术中止血困难，内窥镜手术并没有得到广泛应用。因此，MASS引起了外科医生的关注。

经皮椎弓根螺钉固定

在开放手术中，传统的螺钉放置方法需要将脊柱周围肌肉和组织分离，导致广泛的组织损伤和大量的出血。经皮椎弓根螺钉固定（PPSF）在治疗由SM引起的病理性骨折中显示出令人鼓舞的结果。该方法与经皮椎体成形术（PVP）相结合，增加脊柱稳定性和控制肿瘤进展。PPSF对于治疗SM引起的机械性不稳定是一种行之有效的方法。然而，该技术不适用于长期生存和复杂的椎体不稳定的患者。因此，由于SM患者的生存期延长和椎体不稳定的复杂性，目前对于PPSF相关的临床结局的研究还不充分。

2 微创治疗技术

SM的治疗有多种形式的微创治疗技术，包括骨水泥增强技术、射频消融（RFA）、经皮冷冻消融以及放射性粒子植入。微创治疗技术通过减少软组织破坏、减少术中失血和缩短住院时间，实现了快速康复。此外，从疼痛管理和神经改善方面来看，疗效媲美开放手术。与开放手术相比，微创治疗有更低的感染发病率。相比之下，仅有少数的研究和研究人员继续支持积极的手术治疗（例如椎体切除术），特别是在甲状腺和孤立性肾细胞SM的治疗中。由于针对颈椎治疗的微创治疗方法有限，开放手术仍然是颈椎SM的主要方法。

3 放射治疗

虽然在手术治疗和化疗方面取得了显著进展，放射治疗仍然是SM的治疗基础。许多研究表明，放射治疗对于疼痛缓解、局部肿瘤控制和神经功能恢复具有显著效果。随着新技术和设备的发展，放射治疗不断在进步。传统的外部束放疗逐渐被淘汰，脊柱立体定向放射疗法（SSRS）和近距离放射治疗是针对SM的最新有效方法。

4 系统治疗

系统治疗用于缓解SM引起的症状，包括激素治疗、化疗和药物治疗（如皮质激素、双膦酸盐和地诺单抗）。药物的选择取决于患者的临床症状和肿瘤类型。

激素治疗

大多数前列腺和乳腺SM对激素治疗敏感。虽然激素阻断疗法并不具有直接杀肿瘤作用，但有抑制肿瘤进展作用。雌激素受体抑制剂（如他莫昔芬）和选择性雌激素受体调节剂（如富美曲汀）可用于乳腺癌的治疗。前列腺癌的去势疗法是保守治疗的首选。

化疗

SM的稳定控制依赖于全身化疗，包括单药疗法或多药联合治疗，它通常是SM患者的辅助治疗，或在初始激素治疗失败后的替代选择。对于非相邻转移区域扩散或因其他并发症而不适合接受手术的患者，化疗将是首选治疗方法。

癌症免疫治疗的建立彻底改变了SM治疗的模式，旨在激活和促进固有的免疫系统以间接抑制肿瘤。癌症免疫治疗具有较少的非靶效应，减轻肿瘤治疗对手术、化疗和放疗等传统疗法的依赖性，具有较好的应用前景，但目前仍在探索阶段。

皮质类固醇

皮质类固醇是辅助治疗患有椎体转移和急性神经退行性疼痛的患者的主要手段。皮质类固醇通过其抗炎作用缓解疼痛和脊髓水肿。然而，高剂量皮质类固醇治疗通常伴有严重的全身副作用（如周围性水肿、高血糖、感染、近端肌无力和胃炎）。由于不能提高生存率并出现严重副作用，目前的指南未将皮质类固醇用于SM的治疗，皮质类固醇结合纳米技术的应用在未来的SM治疗中具有一定作用。

双膦酸盐和地诺单抗

双膦酸盐被广泛用于治疗高钙血症，预防SM相关并发症，如病理性骨折和脊髓压迫。双膦酸盐通过抑制破骨细胞的活性，从而减少骨吸收和肿瘤相关的骨溶解。此外，双膦酸盐还具有抗血管生成和抗肿瘤作用。

地诺单抗是一种针对NF-κB配体受体激活因子（RANKL）的单克隆抗体，该配体在成骨细胞的形成和分化中起到重要作用。地诺单抗阻止了RANKL与针对NF-κB的受体激活因子（RANK）的结合，从而抑制了骨破坏。与双膦酸盐相比，地诺单抗在降低SM患者骨骼相关事件发生率和避免肾毒性方面，具有更多的优势。

5 结论

目前，SM的治疗方式主要有手术治疗、放射治疗、微创治疗和免疫治疗等。SM患者手术治疗选择应根据综合情况决定，实行个体化原则，通过手术治疗解除脊髓神经压迫和恢复脊柱的稳定性，缓解患者症状，控制肿瘤局部的进展，并为后续的放化疗提供条件。随着肿瘤内科治疗的发展，尤其是靶向药物和免疫治疗研究的进展，多学科诊疗模式的推进，根据SM患者特征制定个体化治疗方案，有望获得最佳的疗效。

主编评语

转移性脊柱肿瘤是一种常见的转移性疾病，大多发生在胸腰椎部，在中老年体弱者多见，严重影响患者的生活质量。转移至脊柱最多的肿瘤是肺癌、乳腺癌、肾癌、前列腺癌及甲状腺癌等。多数患者发生脊柱转移性肿瘤时，原发肿瘤基本明确，部分患者是先发现脊柱转移性肿瘤，而后才明确原发病灶。本文针对转移性脊柱肿瘤的治疗现状进行了有关综述，并且指出随着多学科诊疗模式的不断推进，特别是靶向药物和免疫治疗药物在临床中的广泛应用，合理使用NOMS决策系统，根据患者情况综合制定个体化治疗方案，有望使患者获得最佳疗效。