Ann Oncol：肛门癌的欧洲新指南

针对肛门癌，欧洲的三个组织联合发表了新指南，对肛门癌的诊断、治疗和随访提供了新的指导意见。该指南发表在 7 月 6 日的 Annals of Oncology 在线期刊上。[pdf free]

这份新的指南代表了欧洲 3 个主要肿瘤治疗护理组织的联合意见，即 ESMO(European Society for Medical Oncology)、欧洲肿瘤外科协会(European Society of Surgical Oncology)和欧洲放疗和肿瘤协会(European Society of Radiotherapy and Oncology)。

指南的共同作者、ESMO 发言人 Dr Cervantes(西班牙 Valencia 大学)指出，这份针对肛门癌的新指南涵盖了针对这一非常见肿瘤的所有方面，包括病因、诊断、危险因素、推荐的治疗方案和对老年患者的推荐意见。

Dr Cervantes 指出，指南的内容与肿瘤专科医师、肿瘤放疗医师和外科肿瘤医师都相关。

虽然肛门癌是一种罕见疾病，但是某些人群仍然具有罹患肛门癌的高危因素，如女性、和男性发生性关系的男性和感染 HIV 的患者。

具有肛交史的个体罹患肛门癌的风险增高，如果一生中具有大量性伴侣的话罹患风险也增高，在接受过器官移植后存在免疫抑制的人群、自身免疫性疾病、社会剥夺、吸烟和罹患与 HPV 相关的其他肿瘤的患者罹患肛门癌的风险也增高。

指南的作者指出，HPV 是主要的危险因素，在肛门癌患者中，有 80%-85% 的患者存在 HPV 感染。一些研究提示在肛门癌患者中有 80% 可以通过接种 HPV 疫苗进行预防。

他们对从 1990 年至 2013 年发表在 Medline 和 PubMed 上的文章进行了检索，他们所得到的信息来自于 6 个 3 期临床研究和 2 期临床研究。

针对肿瘤分期、治疗决策的制定、诊断和基于肿瘤分期和部位的治疗方案，指南提供了图片和图表。指南也提供了放化疗方案的举例，但是指南的制定者们强调需要根据患者个体来制定个体化的治疗方案。

Dr Cervantes 指出，我们的指南是基于现有证据而制定的。所有的内容都是根据证据的水平而撰写而成的，并且推荐的级别是根据美国感染协会所采纳的分级体系所确定的。

同时，他补充道，“我们并不认为我们的指南能成为一种共识”，因为本指南和其他基于证据的国际指南之间并无太大差异。

据作者指出，已经确定的标准治疗方案仍然为放化疗联合氟尿嘧啶(5-FU)和其他化疗药物(主要是丝裂霉素 C)。应用这一治疗方案之后，有 80%-90% 的患者肿瘤出现完全缓解，局部区域失败约为 15%。人们逐渐接受了将手术治疗作为补救治疗这一观点。

直到 20 世纪 80 年代中期，根治性治疗才成为治疗的基石。

然而，在 20 世纪 70 年代发表了综合治疗相关的研究，人们逐渐摈弃将手术治疗作为首要治疗选择。约在 30 年前，Norman Nigro 将外放射治疗联合同步 5-FU 和丝裂霉素 C 作为治疗方案，此后则成为了肛门癌患者的标准治疗方案。

但是对于直径小于 2cm 的分化较好的小肿瘤而言，如果肿瘤没有浸润到肛缘，只要外科医师能在不损伤到括约肌功能的情况下充分切除手术以保证切缘无肿瘤累及的话，手术治疗仍然是可供选择的方案之一。

鉴于肛门癌的发病极为罕见，指南的作者们坚信临床医师应该和患者讨论参加临床试验的问题。

作者们也建议进行支持性的治疗，对绝经前的女性要和她们讨论早绝经和生育能力丧失的问题，对于男性和女性患者都应该告知有可能出现性功能障碍。作者们也强调了生活质量相关的问题，如二便失禁，以及疼痛管理的重要性和姑息性治疗。

对指南要点的总结

多学科治疗

治疗的主要目的是达到局部和区域控制;

目前还不能确定化疗的最佳剂量，但是放化疗方案中的放疗剂量最少为 45Gy，并且对于 II 期或以上级别的肛管肿瘤而言，放疗联合 5-FU 和 MMC 仍然是标准治疗方案。如果化疗不能安全的进行的话，那么放疗剂量可以增加 15-20Gy;

对于肿瘤较小但体质较差的患者而言，需制定强度较小的治疗方案，有望获得治疗成功，但仍缺乏来自于随机对照研究的证据支持上述观点;

目前并无证据显示，应用包含顺铂的新辅助化疗或辅助化疗能改善无进展生存期和总体生存期;

5-FU 联合顺铂所造成的血液系统毒性反应小于 5-FU 联合丝裂霉素 C，但是在上述两种方案中，从第 6 周开始评价患者对治疗的反应，数据提示第 26 周是评价患者的治疗总体反应的最佳时间;

在随访过程中，如果出现了局部治疗失败，那么应该寻求补救治疗措施，在治疗后的最初三年内，少于 10% 的患者会出现局部治疗失败，复发能够是局部区域性的，而不是远处转移;

对于病情持续存在，或出现病情进展或复发，那么需要考虑将手术治疗作为补救治疗手段，然而，由于肛门癌的手术技术要复杂于直肠癌，因此并发症的发生率很高;

指南同时也强调了戒烟的重要性。

作者们在指南中写道，我们尽力确保患者在开始治疗前戒烟，这是因为在治疗过程中，吸烟会加重很多急性的毒性反应。

指南链接：

R. Glynne-Jones1,P. J. Nilsson2,C. Aschele3,V. Goh4, D. Peiffert5, A. Cervantes6 and D. Arnold7.Anal cancer: ESMO-ESSO-ESTRO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up.Ann Oncol (2014).doi: 10.1093/annonc/mdu159.[pdf free]