CHC 2023：老年人抗血小板治疗进展

由国家心血管病中心、《中国循环杂志》社有限责任公司、北京楷祺心血管公益基金会三方联合主办的中国心脏大会(CHC)2023 暨第届中国血管大会(CVC)暨第三届中国健康生活方式医学大会于2023年8月1日-9月3日采用线上线下相结合的形式举办。

本次大会，来自于北京大学第一医院的刘梅林教授为我们讲述《老年人抗血小板治疗进展》。小编整理重点分享给各位。

老年人抗栓治疗在临床上存在着许多问题，主要有以下几点：

年龄尤其是高龄老年人，血栓和出血都是并存的危险因素。

过去的临床研究很少入选高龄老年人，也没有专门为老年人设计的随机对照研究。

老年人的合并症多，联合用药多，临床上既有抗栓过度的也有使用不足的。

由于担心出血风险，老年患者的停药率很高。

常用抗血小板治疗药物

阿司匹林：双联，单药(75-100mg/日)

氯吡格雷：双联

替格瑞洛：双联

目前，氯吡格雷和替格瑞洛基本上是在双联抗血小板治疗联合用药里，但是阿司匹林可以单药(75-100mg/日)。

过去我们认为氯吡格雷更安全，但是在单药临床研究中，氯吡格雷和阿司匹林对比发现氯吡格雷并没有比阿司匹林更安全，而区别在于双抗和单抗之间，双抗治疗显著增加出血风险。

关于冠心病抗血小板治疗（二级预防）建议：

老年人治疗需个体化；

选择低剂量阿司匹林(75mg-100mg/天)不能耐受或禁用阿司匹林的患者，使用氯此格雷75mg/d替代；

持续评估患者缺血症状和出血危险；

胃肠道出血或高风险，给予PPI或H2拮抗剂。

在一级预防中，阿司匹林的出血风险要高于降低心血管风险的获益，所以在三大实验结果颁布后，阿司匹林用于一级预防基本被否定。

2022年美国预防服务工作组(USPSTF)推荐声明：

阿司匹林主要减少非致命性心肌梗塞和缺血性卒中，不降低心血管或全因死亡率（特指一级预防）；增加胃肠道、颅内和出血性卒中风险，尤其在老年人群更加明显。

低剂量阿司匹林用于心血管病一级预防：

40-59岁10年CVD风险≥10%：降低非致命性心肌梗死和卒中风险，获益随10年CVD风险增加而增加，可能终生获益；

60-69岁：CVD风险无明显降低；

70-79岁且10年ASCVD风险≤20%：有害无益。

关于P2Y12受体抑制剂

替格瑞洛和氯吡格雷代谢途径和起效时间不一样，所以替格瑞洛在急性冠脉综合征的患者中用的更多，尤其在负荷剂量+短期之内，双抗治疗时有比氯吡格雷不可替代的优势，但是氯吡格雷在老年患者中展示出更好的安全性。

在后续的研究中，如慢性稳定冠心病患者合并糖尿病时，到底替格瑞洛在长线治疗时到是否比阿司匹林更优？THEMIS研究显示，替格瑞洛与阿司匹林安慰剂组作对比，一方面替格瑞洛能减少心血管死亡和卒中风险，另一方面联用替格瑞洛即使是60mg一天两次主要出血事件也是明显增加的。替格瑞洛+阿司匹林能减少缺血性心血管事件，但增加大出血风险。

TWILIGHT研究显示，替格瑞洛单药与双抗比较能：显著降低出血事件，降低主要缺血终点事件，风险疗效相似。

GLOBAL LEADERS 研究显示，替格瑞洛(90 bid mg) +阿司匹林(75-100 mg)治疗1个月，随后用替格瑞洛(90 bid mg)治疗23个月与DAPT(氯吡格雷75mg或替格瑞洛90mg bid+ 阿司匹林75 - 100mg)治疗12个月，随后单独使用阿司匹林 (75- 100mg)治疗12个月对比，在整体主要事件包括全因死亡率和新发心梗事件无明显统计学差异。

在2020年Lancet发布关于P2Y12受体抑制剂和阿司匹林二级预防的荟萃分析结果显示，P2Y12受体抑制剂减少心肌梗死风险，其他并无看到明显统计学差异。

2022年，European Heart Journal Open杂志一项进一步的分析研究，将阿司匹林单药用于二级预防和P2Y12受体抑制剂作比较，研究显示，临床预后方面主要心血管不良事件、心肌梗死，P2Y12受体抑制剂要优于阿司匹林，但P2Y12受体抑制剂的全因死亡率和出血事件没有降低。

近日，TACC上发表的一项Meta分析表明，冠心病患者长期二级预防的最佳抗血小板药物应选择P2Y12抑制剂，如氯此格雷或替格瑞洛。

虽然这项Meta分析入选的这些研究药物剂量和背景都有差异。

但是整体结果来看，主要终点事件有利于P2Y12抑制剂单药治疗用于稳定性冠心病患者。从整体出血事件来看，P2Y12抑制剂有降低的趋势，长期看阿司匹林出血风险会增加，但统计学差异没有达到，仅是一个趋势。

在这里我们要思考的是，随着患者年龄增加，阿司匹林或其它药物的不良反应是增加的，尤其是阿司匹林的不良反应跟年龄增加非常密切，而且到高龄患者后不良风险成倍增加。

刘梅林教授团队关于“阿司匹林剂量对高龄老年患者血小板功能的影响”的研究结论表明：阿司匹林40 /d能够有效抑制高老年患者的血小板聚集：100 mg/d改为40 mg/d,患者出血风险降低、上消化道不适症状改善。

刘梅林教授团队在中国循环杂志发表的“小剂量阿司匹林对老年人血小板聚集率的影响和短期安全性评估：一项多中心随机对照临床研究”结论表明，老年患者服用阿司匹林50 mg/d及100mg/d 均可明显抑制AA-Ag，短期安全性良好，肠溶缓释剂型较肠溶剂型降低了短期轻微出血及胃肠道不适等不良反应。

研究证明老年患者服用阿司匹林50 mg/d是安全的，未来我们要思考患者什么药能长期用得起并且能获得最大化的长线获益，还有中国老年人到底服用什么剂量是最安全的。