问诊分析（2022.12.24）：肺磨玻璃小结节，外科医生过于积极手术何时休？

网络咨询病例：

前言：近日有位结友的问诊，又一次惊到我了！才5*3毫米的磨玻璃结节，发现2年了，说是从原来3毫米进展到5*3毫米，我不知道这算不算有进展？结友女性，才26岁，花一样的年纪，而且近这次检查，发现右肺也有个2-3毫米的结节（这说明容易多发，手术不能一劳永逸）。医生虽然告诉她可以观察也可以手术，但还是倾向让她手术的，说反正迟早要开刀，不如早开。果真迟早要开肯定早开好吗？我是持怀疑态度的！结友都已经住进医院了，我建议她再缓缓，不知道最后有没有被手术。我们来看看她的资料：

基本信息：

女性，26岁。

病情描述：

两年前发现左肺结节，3mm左右，怀孕两年没查。今年7月份复查CT，3mm*5mm，这边医院的医生说在缓慢增长，可以手术，也可以观察，但在长，最终还是要手术，还不如早点手术。今年12月份再拍，基本没有增长。医生还是一样的建议。定于1周后手术，时间比较急，想在手术前听听您的建议。补:12月份再拍时，发现右边又出现一个小结节，3mm左右，说暂不处理，观察。

影像展示与分析：

病灶快要出现的地方，此处血管略显毛糙。

血管边上少许磨玻璃影似的。

出现磨玻璃病灶，不太像圆形或类圆形，有点弯弯曲曲。

瘤肺边界是有点清楚。

上图层有点像结节状。

居然已经过了最明显的层面了。

冠状位磨玻璃密度，有些似结节状，但肯定没有实性成分。

上图是2年多前（2020年8月）发现时的左上叶病灶的样子，有明显进展吗？我是感觉差不多呀！

上图是此次新发现的右肺微小结节，也是磨玻璃密度，但很小，应该2-3毫米许。轮廓也是较为清楚的。

影像印象与考虑：

左上叶主病灶持续存在，为磨玻璃密度，总体轮廓较清，瘤肺边界清楚，还是要考虑肿瘤范畴的可能性大些。不过由于不是典型圆形或类圆形的形态，边上血管壁也显略为毛糙，还不能认为是非常典型的恶性范畴，况且2年多来基本上说不上明显进展，至少风险仍是非常低的。我想最坏的结果也是原位癌。加上这次复查有新发的右侧微小磨玻璃结节，而且年纪也轻，其实余肺在此后再检出磨玻璃结节的概率是高的。所以不必急着外科干预处理。

我的回复意见：

这个病灶太小，轮廓也不清，不一定是恶性。即便恶性，也最多是原位癌，随访没有风险。我建议先出院，不必近期手术。

感悟：

肺癌的早诊早治是提高肺癌治疗效果，改善生存率的重要手段，也是传统一直强调的。但我一直认为，随访大量检出的以磨玻璃结节为表现的早期肺癌，鉴于它们一是非常惰性、发展缓慢；二是多发比例太高。传统的“早发现、早诊断、早治疗”可能并不适用于这类肺癌。因为迟干预并不影响预后，而加到机体的创伤却能被推迟，何况以后可能再长时或许能一并处理呢！我们再强调，之所以查出磨玻璃结节，仍建议随访的意义在于：1、磨玻璃结节为表现的肺癌是有别于传统肺癌的一类新型肺癌，它们相对惰性、发展缓慢，治疗效果好。只要是纯磨玻璃密度，病理上不管不典型增生、原位癌或微浸润性腺癌，抑或浸润性腺癌的贴壁型都几乎不会转移；2、早干预和随访到有范围明显扩大或密度增加、开始出现实性再处理，效果相当，当然这要定期关注随访；3、磨玻璃结节为表现的肺癌，多发的非常普遍，发现孤立性肺磨玻璃结节马上干预处理，可能并不能带来一劳永逸，后续再新检出结节的概率很高，推迟手术干预或许能两次手术合并为一次（主病灶安全随访前提下，再出现同侧新病灶最终仍要处理时，可一并解决）；4、推迟手术干预时间推迟了机体创伤时间，至少假如5年后才干预，这5年没有手术相关的不适，而治疗效果是一样的；5、多发结节在都风险低时，处理了主病灶并没有解决随访焦虑以及次要病灶可能进展的问题，于事无补。