一起一级甲等医疗事故诞生始末
2016-06-21 线媛媛 医师报
原标题：一张问题处方何以一路绿灯？ 4月27日，上午9时许，安徽4岁男孩因“发热胸痛两天”，被送往淮南市某医院就诊。接诊的储主任决定给予输液治疗，在开具处方时，误将维库溴铵（肌松药）当成化痰药（氨溴索）开出。 中午12时5分左右，在输注克林霉素+地塞米松、阿米卡星之后，开始输入含有维库溴铵的液体。随即患儿头晕、视力模糊、嘴唇发紫、口吐
原标题：一张问题处方何以一路绿灯？
4月27日，上午9时许，安徽4岁男孩因“发热胸痛两天”，被送往淮南市某医院就诊。接诊的储主任决定给予输液治疗，在开具处方时，误将维库溴铵（肌松药）当成化痰药（氨溴索）开出。
中午12时5分左右，在输注克林霉素+地塞米松、阿米卡星之后，开始输入含有维库溴铵的液体。随即患儿头晕、视力模糊、嘴唇发紫、口吐白沫，两三分钟后患儿呼之不应，停止呼吸，抢救无效死亡。
4月30日， 淮南市医学会出具《医疗事故技术鉴定书》。鉴定专家组认为：
淮南市某医院医生储某用药错误，诊断与治疗不符；
药师未按《处方管理办法》相关规定发药，即未予以审核处方就发药；
护士在操作过程中，未违反“三查七对”，未违反操作规程，但护士在第一次使用维库溴铵该药时，未尽到注意义务；
维库溴铵是致死的主要原因，不排除该药过敏致死（在未进行尸检的情况下）。
鉴定结论：本病例属于一级甲等医疗事故，院方负完全责任。
此事在微信朋友圈引起了关注，北京大学医学人文研究院院长助理王岳表示，此案例当事医生涉嫌刑事犯罪。
江苏卫生法学会副会长胡晓翔更指出：“本案中，能有这么乱的处方出现，并一路绿灯实施，说明该院总体情况可能不容乐观，医疗安全管理和医疗质量的把握，可能出现了问题。当事单位不应只处理事故案例，还应立即随机抽查其他处方，看处方规范程度，不可就事论事，点状平息拉倒。假如仍有不规范处方，则需要找出原因，堵塞漏洞，在机制的层面予以解决。”
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好文，值得学习，赞！
62
以前也有医生将阿糖胞苷和阿糖腺苷搞混的案例。
97
#医疗事故#
30
需要健全
98
厉害，这种药方都能开出。。
95