Turner综合征合并特发性关节炎及葡萄膜炎一例

Turner综合征（Turner's syndrome，TS）又称先天性卵巢发育不全。是一种由于染色体缺失所致的先天性疾病。TS是一种较为罕见的遗传疾病，在存活女婴中的发病率约为1／2500，表现为1条X染色体部分或完全缺失。其中最常见的染色体核型为（45，XO），有典型的临床表现，如身材矮小、卵巢功能不全所致的原发性闭经、性幼稚等。

研究表明，TS患者发生自身免疫性疾病（autoimmune disease，AID）的风险较正常人高，其中核型（45，XO）患者发生AID的风险约为正常人的2～3倍，常见的有溃疡性结肠炎、桥本氏甲状腺炎、1型糖尿病；Addison's病、银屑病、白癜风、斑秃及幼年特发性关节炎（iuvenile idiopathic arthritis，JIA）等亦有报道，但国内外目前尚无关于TS同时合并JIA和葡萄膜炎的报道。

现将在本院就诊的1例TS合并JIA及葡萄膜炎病例报告如下：患者女性，17岁，藏族人，因“双膝、双肘关节疼痛8年，双眼疼痛2年”在2013年4月18日于本院就诊。患者8年前受凉后出现发热（39℃），于甘肃省人民医院“输液”（具体不详）治疗，2 d后热退并出现右膝关节持续疼痛、肿胀，行走困难，阴雨天加重，皮肤不红，皮温略高。6个月内逐渐累及右腕、左膝、左腕及左肘关节，诊断为“类风湿关节炎”。并长期予以口服“甲泼尼龙”、“硫唑嘌呤”治疗，症状有所缓解，但仍反复发作。

2年前，患者无明显诱因先后出现右眼和左眼疼痛、畏光、流泪，视力进行性下降。于天津医科大学眼科医院诊断为“葡萄膜炎”，予口服“甲泼尼松”、“甲氨蝶呤”、“环孢素”治疗，症状有所缓解。近1周来，患者无明显诱因出现髋关节疼痛，屈曲受限，无可缓解体位。患者无皮疹、光过敏、口腔溃疡。无月经史。家族中无类似患者（其父母非近亲结婚，其非同胞姐姐健康）。体格检查：身高124 cm，体重30 kg，背入病房：满月脸，颈蹼，盾状胸，肘外翻，腕关节变形，无腋毛，乳房未发育，外生殖器未查（患者拒绝）。

眼科检查：双眼无充血，数指距离30cm。裂隙灯检查示：角膜透明，角膜后沉着物阴性，前房闪辉（+）、细胞（+），眼底模糊。辅助检查：红细胞沉降率63 mm/h（参考范围，0～20 mm／h，下同），C反应蛋白176.0 mg／L（0～5.00 mg／L），免疫球蛋白A（IgA）5.06 g／L（0.53～2.15 g／L），免疫球蛋白G（IgG）18.8 g／L（6.46～14.14 g／L），类风湿因子（rheumatoidfactor，RF）<10.8 IU／ml（0～15.0 IU／ml），抗环瓜氨酸抗体阴性、抗核抗体及抗双链DNA抗体均为阴性，甲状腺功能正常。

眼部超声：双眼前方内散在点状低回声，玻璃体混浊，睫状体肿大。本院查卵泡刺激素125.45 mlU／ml（黄体期1.79～5.12 mIU／ml，排卵期4.54～22.51 mlU／ml，卵泡期3.85～8.78 mlU／ml），黄体生成素29.15 mlU／ml（黄体期1.2～12.86 mlU／ml，排卵期19.18～103.03 mlU／ml，卵泡期2.12～10.89 mlU／ml），孕酮0.24 ng／ml（黄体期5.16～18.56 ng／ml，卵泡期0.31～1.52 ng／ml，绝经期<0.78 ng／ml），雌二醇14.0pg／ml（黄体期29～291 pg／ml，排卵期95～433 pg／ml，卵泡期27～122 pg／ml），脱氢表雄酮3.1μg／ml（女性18～21岁， 51～321 μg／ml），睾酮和催乳素正常；染色体核型45，XO。

CT报告提示双侧股骨头关节面下新月形密度减低影；双髋关节积液；双侧骶髂关节间隙内软组织密度增多影，关节面欠光整。左手x线摄片提示骨龄约为11岁。HLA-B27阳性。诊断为Turner综合征合并幼年特发性关节炎及葡萄膜炎。现予口服泼尼松30 mg／d，甲氨蝶呤7.5～10 mg／周，环孢素50 mg bid，叶酸10mg／d，并外用醋酸泼尼松龙滴眼液和阿托品眼膏。

讨论

该患者具有典型的TS临床表现：身材矮小，性腺发育不良等；特殊体征：颈蹼、盾状胸、肘外翻、无腋毛、乳房未发育，无月经等；染色体核型分析（45，XO），TS诊断明确。身材矮小是TS最常见的临床特征之一。TS患者在儿童期生长就可明显落后于正常人，加上青春期时性腺发育不全，较易引起家长的注意，继而就诊治疗。而该患者在9岁多时以关节炎起病。仅因此就医，加之居住地偏远，医疗条件差，患者家长未重视其正常的生长发育，接诊医师对TS缺乏了解，因此忽略了基础病的诊治。

国际风湿病学联盟儿科常委专家组于2001年在加拿大埃德蒙顿会议中首次提出JIA。将其定义为16岁以下儿童不明原因关节肿胀持续6周以上者，是儿童时期常见的病因不明的自身免疫性疾病，包含幼年类风湿性关节炎（iuvenile rheumatoid arthritis，JRA）和幼年强直性脊柱炎（iuvenile ankylosing spondylitis，JAS）。JIA分为全身型幼年特发性关节炎、关节型幼年特发性关节炎、多关节型幼年特发性关节炎（RF阴性／RF阳性）、银屑病性幼年特发性关节炎、与附着点炎症相关的关节炎及未定类的幼年特发性关节炎。

随着诊断水平的逐年提高，近年来，对TS合并JIA的病例报道有所增加，并有研究指出其发病机制可能与X染色体基因多态性有关，本例患者先后发生了JRA和JAS。根据其儿童期发病，表现为发病最初6个月5个以上关节受累，RF阴性，结合CT结果及HLA-B27阳性，诊断为JIA，符合多关节型幼年特发性关节炎（RF阴性）类。JIA的治疗以减轻或消除症状、控制病变的活动度、恢复关节功能，预防感染为主，包括药物疗法、一般疗法及矫正手术等。

葡萄膜炎亦属于AID，包括虹膜、睫状体及脉络膜的炎症。该患者前房闪辉（+）、细胞（+），视力严重受损，超声提示病变累及虹膜、睫状体，故诊断为全葡萄膜炎。多项研究表明，JIA与葡萄膜炎的发生关系密切，葡萄膜炎在JIA患者中的发生率约为9％～20％。Sendagorta等发现JIA发生的年龄越早，并发葡萄膜炎的可能性越大，且与性别和累及关节数量无关。

此外，另有研究还发现AS关节外的表现以葡萄膜炎最为常见，其发病率可达40％，甚至还可以作为脊柱关节炎的首发表现。通常伴有HLA-B27阳性。发病早、反复发作均是葡萄膜炎预后不佳，手术率增加的因素。治疗目的在于积极抗炎及防治并发症，包括局部抗炎、对症治疗和全身激素治疗。

以TS合并葡萄膜炎非常罕见，在国外仅报道过5例，而在国内尚无报道。此葡萄膜炎的发生基础是TS本身还是JIA尚不清楚，但已有的研究提示无论是TS还是JIA都与葡萄膜炎的发生发展有着密切的关系。JIA和葡萄膜炎能否作为TS的特殊表现协助诊断，早期的危险因素筛查（如HLB-27）能否降低发病率或改善预后还需要更多相关病例及长期随访来提供进一步的证据。

TS的其他治疗包括生长激素（GH）的应用和激素替代治疗。目的分别在于使患者成年身高尽可能最大化，并使第二性征的发育正常化。但患者罹患骨关节疾病，正在接受激素类药物治疗。使GH治疗有一定风险。结合其家庭经济情况，暂不使用GH治疗。如有必要可考虑雌孕激素治疗，建立人工月经周期，促进性腺发育。此外，对患者心理的关注也尤为重要。