病例介绍
71岁，老年女性于2017-8-9入院，主因“劳累后胸闷气短1年，再发加重1月”入院。
1年前常于劳累或情绪激动时出现心前区疼痛，伴胸闷气短、心悸乏力，休息后可逐渐缓解，夜间可平卧入眠，未予重视；1月前轻微活动即感胸闷气短、心悸乏力，无双下肢水肿，社区医院就诊时心脏彩超提示中到大量心包积液，为求进一步诊治入我院。
个人史、家族史：无特殊。
入院后查体：体温36.5℃、脉搏70次/分、血压130/70mmHg；双肺呼吸音清，未闻及胸膜摩擦音；未见明显心尖搏动，叩诊心浊音界大，心音低，未闻及病理性杂音及心包摩擦音；腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及；双下肢无水肿。
胸片：肺部轮廓不清晰，心影变大
心电图：肢导联QRS低电压
心脏彩超：左房增大、二尖瓣返流、三尖瓣返流、肺动脉压力轻度升高、中至大量心包积液
抛两个问题，来考考你~
1.心包积液典型临床表现是什么？心电图有何特点？
2.该患者心包积液的病因可能有哪些？需要进一步完善哪些检查？
欲知答案，请继续往下
↓↓↓
1
心包积液典型临床表现是什么？心电图有何特点？
■ 症状：呼吸困难是心包积液最突出的症状，与支气管、肺、大血管受压引起肺淤血有关，严重者端坐呼吸、身体前倾、可有发绀；产生压迫时可出现症状干咳、声音嘶哑、吞咽困难等症状；或出现肝大、全身水肿、胸腔积液或腹腔积液。
■ 体征：
触诊：心尖搏动弱；
叩诊：心浊音界向两侧扩大，心包积液征（Ewart），即背部左肩胛下角出现肺实变体征（浊音、语音增强剂支气管呼吸音）；
听诊：心包叩击音；收缩压降低，舒张压变化不大，脉压变小；大量时累及静脉系统出现颈静脉怒张、肝肿大及下肢水肿。
■ 心脏压塞：短期内出现大量心包积液可引起急性心脏压塞，表现为窦性心动过速、血压下降、脉压变小和静脉压明显升高。心脏压塞的临床特征为Beck三联征（低血压、心音减弱、颈静脉怒张）。心脏压塞严重时可出现奇脉，即叹气时脉搏减弱或消失，呼气时脉搏增强，与正常人相反，动脉血压峰值随呼吸波动≥10 mmHg。
■ 辅助检查：
X线检查：心影向两侧增大呈烧瓶状而肺野清晰，心脏波动减弱或消失；
心电图：肢体导联QRS低电压，积液量大时可见P波、QRS波、T波电交替，常伴窦性心动过速。
心包积液典型心电图表现
心脏彩超：简单易行，迅速可靠，协助心包穿刺引流。M型超声在心前壁之间和心后壁之后均见有液性暗区，当心包膜和心外膜之间最大舒张期暗区（10mm时，则积液为小量；如在10-19mm之间则为中等量；如＞20mm。则为大量。）
2
该患者心包积液的病因可能有哪些？需要进一步完善哪些检查？
该患者可能的病因是：肿瘤？结核？自身免疫性疾病？尿毒症性？还是甲状腺功能减退或非特异性心包炎？
先来看看，患者的诊疗经过，来逐一寻找答案……
NES稍高，余肿瘤标志物正常，肿瘤可能性不大；
自身抗体及相关补体均阴性，自身免疫性暂排除；肾功能及甲状腺功能未见异常，尿毒症、甲减等疾病可除外。
遂进一步进行结核排查，结果显示结核杆菌抗体、T-SPOT及PPD试验均阳性，提示结核性心包积液可能性大。
结核杆菌抗体、T-SPOT及PPD试验均阳性
为进一步明确病因，于08-14行心包穿刺取标本送检，心脏彩超示心包中大量积液且患者症状明显，遂同时行心包引流术。心包积液常规提示积液为渗出液，普通细菌图片及培养和抗酸染色阴性。
3
敲黑板！如何进行心包穿刺？
■ 1. 穿刺点选择
心前区穿刺点：于左侧第5肋间隙，心浊音界左缘向内1-2cm处，沿第6肋上缘向内向后指向脊柱进针。此部位操作技术较胸骨下穿刺点的难度小，但不适用于化脓性心包炎或渗出液体较少的心包炎穿刺。
胸骨下穿刺点：去左侧肋弓角作为胸骨下穿刺点，穿刺针与腹壁角度为30°-40°，针刺向上、后、内，达心包腔底部，针头边进边吸，至吸出液体即停止前进。
■ 2. 心包穿刺注意事项
1.掌握好穿刺方向及进针深度；
2.进针速度要慢，当有进入心包腔的突破后即回抽有无液体，如未见液体，针头亦无心脏搏动感时尚可缓慢边进边抽。若针头有心脏搏动感应立即将针头稍后退，换另一方向抽取，避免损伤心肌血管。
3.抽液速度宜缓慢，首次抽液量以100ml左右为宜，以后每次抽液300-500ml，避免抽液过多导致心脏急性扩张。应注意随时夹闭胶管，防止空气进入心包腔。
4.术中密切观察病人的脉搏、面色、心律、心率变化，如有不适，应立即停止穿刺，将病人置于平卧位，并给予适当处理。
5.术后静卧，24小时内严密观察脉搏、呼吸及血压情况。
■ 3. 穿刺液定性
该病例具有以下特点，老年女性，有呼吸困难症状，体征较典型；心电图、胸片及心脏彩超提示有心包积液；T-SPOT及PPD试验和结核杆菌抗体阳性；心包积液常规检查示渗出液；心包积液病理结果亦提示结核性可能性大。
结核性心包积液的治疗原则，主要以抗抗结核治疗为基础。局部治疗包括心包抽液治疗和心包抽液后注药治疗，既往治疗显示糖皮质激素有效，抗结核治疗的同时应用激素治疗。当病情有效控制，心包缩窄内科无法解决时可以采用外科手术治疗。
小 结：
引起心包积液的原因很多，明确病因很重要，可指导治疗并判断预后；
结核性心包积液治疗要个体化，但应在全身抗结核治疗的基础上。
专家介绍
田颖
田颖，医学博士后、副主任医师，现就职于首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心。是哈特瑞姆心脏医生集团创始人之一。
学术兼职：中国医师协会心律专业委员会青年委员会副主任委员，北京医学会心电生理与起搏分会青年委员会副主任委员，北京医学会心电生理与起搏分会起搏学组成员，中华医学会心电生理和起搏分会青年委员会委员，中国生物医学工程学会心律学会青年委员会委员，中国医师协会心律专业委员会女医师专业委员会委员，《心电图杂志》编委。
小提示：本篇资讯需要登录阅读，点击跳转登录
版权声明：
本网站所有内容来源注明为“梅斯医学”或“MedSci原创”的文字、图片和音视频资料，版权均属于梅斯医学所有。非经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，授权转载时须注明来源为“梅斯医学”。其它来源的文章系转载文章，或“梅斯号”自媒体发布的文章，仅系出于传递更多信息之目的，本站仅负责审核内容合规，其内容不代表本站立场，本站不负责内容的准确性和版权。如果存在侵权、或不希望被转载的媒体或个人可与我们联系，我们将立即进行删除处理。
在此留言
本网站所有内容来源注明为“梅斯医学”或“MedSci原创”的文字、图片和音视频资料，版权均属于梅斯医学所有。非经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，授权转载时须注明来源为“梅斯医学”。其它来源的文章系转载文章，或“梅斯号”自媒体发布的文章，仅系出于传递更多信息之目的，本站仅负责审核内容合规，其内容不代表本站立场，本站不负责内容的准确性和版权。如果存在侵权、或不希望被转载的媒体或个人可与我们联系，我们将立即进行删除处理。
在此留言
#心包积液#
33