TISC 2013：彭斌：后循环缺血的特点及治疗

在2013年天坛国际脑血管病会议卒中危重症医学论坛上，来自协和医院的彭斌教授讲解了后循环缺血的自然病史及临床特征。彭斌教授指出，前后循环缺血在发病机制和危险因素上共性较多，但应该选择适宜的后循环评估方法，对于病情评估NIHSS评分可能并不适合。着重介绍了后循环缺血患者的溶栓和抗凝治疗，强调后循环缺血的抗凝治疗值得进一步探索研究。

溶栓治疗

2011年一篇发表于《卒中》杂志的文章将前后循环卒中患者的溶栓效果进行了对比，基线资料显示危险因素在两组之间无显著性差异。结果表明两组患者在死亡率和疗效上没有统计学差异，但是前循环梗死溶栓后症状性颅内出血明显高于后循环梗死溶栓（前循环5% vs.后循环0%），表明后循环缺血溶栓是安全的。后循环梗死溶栓出血率低于前循环梗死的原因可能包括:后循环血管相对于前循环，多为终末血管，出现高灌注的情况相对较少，再灌注损伤轻；后循环梗死病灶相对较小，坏死区域相对小，出血风险小；后循环区域侧枝循环丰富，willis环开放程度高，出血风险降低。

后循环溶栓出血风险相对较低也可能是对目前临床上后循环溶栓时间窗相对较长的解释。一方面，后循环梗死患者病情重，需更积极的治疗；另一方面，后循环溶栓较安全，为后循环梗死延长时间窗提供了可能性。但是目前尚无定论，值得更进一步研究。

抗凝治疗

一直以来，很多研究致力于卒中（包括前循环和后循环）的抗凝治疗，然而，卒中使用抗凝治疗的研究多为阴性结果。最近的一项研究是香港中文大学黄家星教授2007年发表在《柳叶刀神经病学》杂志的一项研究。研究比较低分子肝素与阿司匹林治疗急性缺血性卒中的效果，研究结果表明，在治疗颅内大动脉粥样硬化性梗死方面，低分子肝素效果并不优于阿司匹林。2012年进行的一项亚组分析表明，抗凝治疗对后循环梗死的患者可能有效。但同期一篇述评指出，该项亚组分析病例数较少少，结论不利于推广。

既往一项大型研究表明，对症状性颅内动脉狭窄的患者，抗凝和抗血小板治疗两者之间的疗效无显著性差异，但抗凝治疗的出血风险显著高于阿司匹林治疗。该研究值得探索，因为该研究中大部分患者抗凝治疗未达到时间窗，试想如果患者抗凝治疗达到时间窗，其效果是否会优于抗血小板，出血风险是否会低于阿司匹林呢？这个问题值得进一步探索。

近年不断涌现的新型抗凝药物与华法令相比，疗效未显著改善，但是其最大的一个优势在于出血风险显著低于华法令。有关新型抗凝药物在卒中中的应用也值得进一步研究。

然而，对于抗凝药物目前无证据并不意味着不存在证据，颅内动脉狭窄的抗凝治疗需要进一步探索，后循环梗死的抗凝治疗亦需要探索.