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探案:冬春季遭遇“重症肺炎”,病原体不是流感而是TA!

2019-3-19 作者:金文婷,马玉燕   来源:SIFIC感染官微 我要评论3
Tags: 重症肺炎  流感  呼吸衰竭  

一、病史简介

男性,81岁,浙江人,2019-02-28入中山医院感染病科

主诉:咳嗽、胸闷气促、发热20天

现病史:

2019-02-08 开始干咳未予重视,02-12自觉低热,未测体温,伴畏寒,服用中药汤剂(清热解毒功效)治疗,咳嗽症状加重,稍感胸闷气促;

02-13 于浙江当地医院就诊,Tmax 39.0℃,血常规:WBC 8.53*10^9/l,N 92%;ESR 99mm/h;PCT 4.66ng/ml;血气分析:PH 7.55, PaO2 55mmHg,PaCO2 23mmHg;胸部CT示“右肺中叶炎症,大片实变,右下肺少许渗出”;予以头孢哌酮/舒巴坦 2g q8h抗感染治疗,胸闷气促加重;

02-15 转入ICU,血WBC 10.08*10^9/l, N 95.5%;PCT 3.52ng/ml;CRP 187.5mg/ml;甲流抗原(-);血气分析:PH 7.45, PaO2 57mmHg PaCO2 20mmHg;高流量吸氧后无改善,行气管插管机械通气。抗感染改为亚胺培南 0.5g q8h联合左氧沙星0.5g qd治疗,同时甲强龙40mg qd。02-16复查胸部CT示肺部炎症明显进展,右上肺和右下肺和左下肺渗出明显,伴部分实变和双侧胸腔积液;02-18体温平,复查炎症标志物较前下降,血WBC 5.74*10^9/l, N 89.9%;CRP 64.2mg/L;PCT 0.81mmHg;但是02-21胸部CT显示两肺炎症继续进展,多叶实变,右肺为着,伴双侧胸腔积液。02-21开始加用替加环素 100mg q12h抗感染,激素减量至20mg qd,补充白蛋白,肠内肠外营养。

02-22胡必杰教授会诊认为,尽管先前多种抗菌药物治疗,两肺炎症持续较快进展,病原体不明,建议吸痰送微生物宏基因测序(mNGS)。因为病情凶险,建议扩大抗感染谱,调整抗菌药物为“美罗培南2g q8h+利奈唑胺0.6g q12h +甲硝唑0.5g q12h+氟康唑0.4g qd”;02-22 因考虑暂时无法脱机,予以气管切开;02-23痰培养结果回报:鲍曼不动杆菌,对碳青霉烯类和其他受试抗菌药物均耐药。

02-24 痰(02-22采样)mNGS回报:“鲍曼不动杆菌、纹带棒状杆菌、金黄色葡萄球菌和鹦鹉热衣原体”。再次联系胡必杰教授,考虑肺炎病原体为“鹦鹉热衣原体”可能性较大,建议立即加用多西环素 100mg q12h治疗,并建议停用氟康唑和利奈唑胺,暂时保留美罗培南。02-25复查胸部CT:右肺上叶似略有吸收,左肺下叶病灶较前略进展,余基本相仿。行右侧胸腔置管引流出500ml胸水,常规生化提示漏出液;

02-27 WBC :5.74*10^9/l, N 83.4%;CRP 22.1mg/L;复查床旁胸片,两肺炎症较前有吸收好转,氧合状况也有改善,由于当地医生对感染病原体和抗感染治疗效果的评估有纠结,甚至ICU会诊医生建议加用头孢他啶-阿维巴坦治疗耐药鲍曼不动杆菌。02-28应家属要求,120急救车转院至我院感染病科。

既往史:自诉40岁时曾患伤寒;40余年前行阑尾切除术;否认高血压糖尿病、心脏病史。

个人史:2019春节前期有围观再杀鹅史。

二、入院检查(2018-02-28入院)

【体格检查】

T:36.5   P:120次/分   R:25次/分   BP:160/95mmHg

神清,明显烦躁,气管切开接呼吸机辅助通气,双下肺可及少量湿罗音。

【实验室检查】

血常规:白细胞 5.25X10^9/L,N 87.8%,Hb 86g/L;

炎症标志物:hs-CRP:55.3mg/L,PCT:0.20ng/mL,ESR:18mm/H;

血气分析(SIMV, FiO2 40%,PEEP 6 ):PH 7.62,PaO2 146mmHg, PaCO2 26mmHg ,SpO2 98%,BE 5.5;

生化:肝肾功能电解质正常,Alb:33g/L,余基本正常;

凝血功能:D-Dimer 4.52 mg/L

心肌损伤标志物:cTnT 0.04ng/ml,BNP 1818 pg/ml

呼吸道九联检、肺支抗体:阴性;

T-SPOT A/B:4/0;隐球菌荚膜抗原:阴性;

CMV抗体、风疹病毒、EBV IgM:阴性;HIV抗体:阴性;

自身抗体:阴性;

细胞免疫、甲状腺功能、肿瘤标志物:基本正常;

免疫球蛋白+补体全套:基本正常;

三、临床分析

病史特点:患者老年男性,既往无明确基础疾病,主要表现为咳嗽、气促、发热,Tmax 39℃,起初血常规基本正常,PCT、ESR升高明显,血气分析提示I型呼衰,胸部CT示双肺快速进展的渗出和实变伴双侧胸腔积液,予以头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、左氧沙星等抗感染治疗,肺病灶仍持续进展,需考虑以下疾病:

病毒性肺炎:咳嗽、发热、气急,胸部CT示快速进行性肺部渗出和实变,外周血白细胞计数正常,CRP和血沉等炎症标记物升高,多种抗菌药物治疗效果不佳,结合发病时间为2月初恰逢我国多个省市流感暴发,首先考虑流感,但奥司他韦治疗也无明显效果,且病初PCT明显升高、外院咽拭子甲流抗原检测阴性,与本病不符合。其他急性呼吸道病毒尚包括禽流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等,可进行相关病原体检测。

非典型病原体肺炎:社区获得性肺炎的常见类型,常见病原体包括支原体、衣原体、立克次体、军团菌等,但支原体和衣原体肺炎通常认为病情较轻,军团菌肺炎重症比例高,但好发季节为夏秋季节,而且该患者呼吸道九联检、肺炎支原体抗体均阴性,期间使用左氧沙星效果不佳。病程中,下呼吸道吸痰mNGS检出鹦鹉热衣原体,虽然核酸序列数少量,但此病原体污染机会少,考虑有临床意义;文献报道鹦鹉热衣原体与肺炎衣原体等不同,可以表现为重症,而且氟喹诺酮类药物治疗效果劣于四环素类和大环内酯类抗菌药物,本例换用多西环素100mg bid治疗后床边胸片显示病灶较前明显吸收好转,氧合状况改善,因此本病可能性较大。

肺部真菌感染:部分真菌如隐球菌也可表现为大片实变性肺炎,个别病例病情较严重,但如此严重和快速的肺部病灶发展,患者无明显的鸽子鸽粪接触史,使用氟康唑治疗3天病情无改善,吸痰标本mNGS检测也未检测到隐球菌核酸序列,肺隐球菌感染可能性小。

细菌性肺炎:高龄患者,病初累及的肺以后坠部位明显,需要考虑口腔细菌引起的吸入性肺炎,但影像学病情进展过快,而且以渗出实变为主,无组织破坏引起的多发脓肿、蜂窝肺等厌氧菌感染典型表现,多种抗厌氧菌药物治疗效果也不佳,因此本病可能性也不大。也许考虑少见的诺卡菌或NTM感染引起肺部病灶,但患者多次痰培养、痰mNGS均无相关提示。痰细菌培养和mNGS检测,均提示有鲍曼不动杆菌存在,综合本例疾病发展和诊治过程,考虑此菌为医院内获得的呼吸道定植菌,与本次感染病原体关系不大。

四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

02-28 急救车转入病房当时(7:30pm),气管切开处接呼吸机辅助通气 (SIMV, FiO2 40%,PEEP 6 ),烦躁明显,予以适当镇静和利尿等处理,人机配合改善,血压恢复正常。血气分析:PH 7.62,PaO2 146mmHg, PaCO2 26mmHg ,SpO2 98%,BE 5.5;予以调整呼吸机参数1h后,复查血气分析:PH 7.5,PaO2 113mmHg, PaCO2 39mmHg ,SpO2 99%,BE 7.2。

02-28 床边胸片提示双肺病灶较02-27外院胸片基本相仿。气切导管吸痰有黄脓痰,考虑重症肺炎和I型呼衰(鹦鹉热衣原体引起可能大,其他病原体不能除外),予以米诺环素 100mg q12h +美罗培南 2g q8h抗感染治疗。

03-01 停镇静药,唤醒,呼吸治疗师会诊,调整呼吸机模式为CPAP (FiO2 40%,PEEP 6,f 12bpm),Vt 360ml左右,考虑长期镇静引起的呼吸肌无力,待适应后再脱机。夜间Tmax 38.3℃,伴一过性排便后腹痛、烦躁。复查血WBC 0.85*10^9/l, N 90.5%;PCT:0.2ng/ml;CRP 74.5mg/ml;D-Dimer 12.71mg/L;予以升白、抗凝、扩容等治疗。后患者安睡,生命体征平稳。

03-02 能写字与家属沟通,烦躁情绪好转,未再使用镇静,继续抗感染、抗凝、营养支持治疗。

03-03 痰培养:鲍曼不动杆菌 2+,患者总体情况继续改善,体温平,考虑定植可能大;

03-04 白天气切套管处接气切面罩湿化吸氧(5L/分),血气分析:PH 7.48,PaO2 140mmHg,PaCO2 34mmHg,SpO2 91%,BE 2.1; PCT:7.9ng/ml;CRP 59.1mg/ml;降低吸氧浓度为3L/分。

03-05 复查胸部CT:较外院02-25明显好转,开始停用呼吸机,气切处接面罩吸氧,SpO2维持在97-99%。

03-06 炎症标志物较前下降,PCT:1.98ng/ml;CRP 26.6mg/ml,美罗培南减量至1g q8h。

03-08 病情稳定。多次痰培养:铜绿假单胞菌 2+~3+(多重耐药),考虑继发细菌感染不除外,调整抗感染方案为:头孢他定 2g q8h+阿米卡星 0.4qd+ 米诺环素 100mg q12h,黄粘痰逐渐减少。

03-11 炎症标志物下降至正常,PCT:0.17ng/ml;CRP2.4mg/ml; WBC 升至 4.45*10^9/l ,予以拔出气切套管,复查血气分析(鼻导管吸氧3L/分): PH 7.46,PaO2 125mmHg, PaCO2 34mmHg ,SpO2 99%;鼻导管吸氧流量下调至1L/分,SpO2维持在98-100%;多次痰培养:鲍曼不动杆菌(药敏同前);

03-13 复查胸部CT:较03-05进一步吸收。

03-14 总体情况进一步改善,无明显胸闷气促,无发热,炎症指标均正常范围:WBC 4.28*10^9/l;PCT:0.12ng/ml;CRP 0.9mg/ml;  痰培养:肺炎克雷伯杆菌3+(CRKP),考虑定植菌,未予抗感染治疗。

03-18 予以停药出院,门诊随访。

五、最后诊断诊断依据

最后诊断:

重症肺炎:鹦鹉热衣原体引起

I型呼衰

诊断依据:

患者老年男性,既往无明确基础疾病,主要表现为咳嗽、气促、发热,Tmax 39℃,起初血常规基本正常,PCT、ESR升高明显,血气分析提示I型呼衰,胸部CT表现为右中叶为主的实变,后快速进展为双肺多发实变、双侧胸腔积液,予以头孢哌酮舒巴坦、亚胺培南+左氧氟沙星、糖皮质激素治疗,双肺病灶吸收不明显。痰mNGS检出鹦鹉热衣原体,加用多西环素后,胸部CT提示肺内病灶好转,转入我院后继续四环素类(米诺环素)治疗,肺内病灶逐渐吸收,血氧逐渐好转,并成功脱机,炎症标志物逐渐下降至正常,故考虑“鹦鹉热衣原体肺炎”诊断可以成立。病程中曾多次痰细菌培养和痰mNGS检测,均有铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌生长或核酸序列检出,考虑这些菌为医院内获得的呼吸道定植菌可能大。结合临床表现(黄痰)和抗感染治疗反应,铜绿假单胞菌在某几天存在继发细菌感染之可能。

六、经验与体会

鹦鹉衣原体是一种革兰阴性、严格胞内寄生菌,很多鸟类携带该菌,包括鸽子、金丝雀、长尾小鹦鹉、鹦鹉和一些海鸥。人类通过接触鸟类羽毛上的灰尘、鸟类粪便或携带这种病原体的鸟类的叮咬而获得这种细菌。养宠物鸟的人或在养鸟的地方工作的人患这种肺炎的风险最高。鹦鹉热衣原体引起的疾病称为鹦鹉热,潜伏期常为5-14天,症状表现为高热、寒战、相对缓脉、头痛、乏力、干咳和呼吸困难。其他的非特异性表现包括皮疹,呕吐、腹痛腹泻等消化道反应,少见的可出现心肌炎、心内膜炎、脑炎、黄疸和ARDS。鹦鹉热衣原体属于衣原体科,嗜衣原体属,既往认识的衣原体肺炎可能更多是的肺炎衣原体引起,而鹦鹉热衣原体引起的肺炎可能会相当严重,通常老年患者更为严重,病程可以持续数周。

鹦鹉热的诊断需要至少以下一种检测:1. 呼吸道标本分离到鹦鹉热衣原体;2.补体结合试验(CFT)或微量免疫荧光法(MIF) 检测双份血清抗体滴度增加4倍或以上;MIF法检测到鹦鹉热衣原体的IgM相对滴度≥1:16。非常遗憾国内微生物实验室常规不开展以上检查,故临床医生对鹦鹉热的诊断困难,因而对该疾病的认识严重不足。本例通过新兴的检测技术,二代测序意外发现鹦鹉热衣原体,根据文献报道的临床表现、影像学以及经验性治疗后的反应,考虑本例为鹦鹉热衣原体引起的可能大,非常遗憾未能得到相关血清学的证据。

治疗上与肺炎衣原体、沙眼衣原体不同,鹦鹉热衣原体首选四环素类包括多西环素、米诺环素,若存在四环素类禁忌,次选大环内酯类,喹诺酮类有效,但疗效远不如四环素和大环内酯类,也曾有喹诺酮类治疗失败的鹦鹉热病例报告。疗程至少10-14天,以确保有效和预防复发。

患者病程中多次培养提示鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌,考虑此类菌为医院内获得的呼吸道定植菌,与本次感染病原体关系不大。临床医生若对诊断不自信,经常会将多重耐药定植菌作为致病菌重锤猛击,本例我们入院后就考虑鹦鹉热衣原体为主要病原体,而其他多重耐药菌为定植可能性更大,最终取得满意疗效。



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139********(暂无匿称)

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2019-3-21 6:13:26 回复

小灯

很好的病例,学习了!

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2019-3-19 7:21:37 回复

183****7028

学习

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2019-3-19 6:57:27 回复

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