这两种特殊的心绞痛，你了解过吗？如何治疗？

近几年，随着社会经济的发展，人们生活方式发生了很大变化，不良生活方式以及人口老龄化等因素导致心绞痛的发病率呈明显上升趋势。

心绞痛是临床上常见的病症，患者多表现为胸痛或胸部不适等症状。此病一般分为劳累性心绞痛、自发性心绞痛和混合性心绞痛，其中每类心绞痛还分为不同的型。其中，有两种特殊的心绞痛容易被临床医师忽视——微血管性心绞痛和血管痉挛性心绞痛。

微血管性心绞痛  血管痉挛性心绞痛

那么，对待这两种特殊且容易忽略的心绞痛，临床医师该如何进行治疗呢？

一、微循环缺血性心绞痛的治疗

微血管功能异常导致的心绞痛的机制尚未明确，临床对其界定尚有不确定的方面。各个临床试验的入组标准和样本量不一致，因此无法得到确切的循证医学证据，所有的推荐性意见都是基于经验的。所有微血管缺血导致的心绞痛患者都需要进行很好的危险因素控制。适用于此类患者的抗缺血/心绞痛药物与常见的冠状动脉粥样硬化性稳定型心绞痛患者的药物有部分相似性。 

传统的抗缺血/心绞痛药物一般可以应用于微血管性心绞痛。短效的硝酸酯类药物可以用于心绞痛发作，但是似乎仅对部分患者有效。在部分临床研究中，β受体阻滞剂的确改善了患者的心绞痛症状，且微血管性心绞痛往往与活动相关。因此，β受体阻滞剂是微血管性心绞痛的一线治疗药物。钙通道阻滞剂与长效硝酸酯类药物在不同的临床试验中获得的结果不尽相同，其作用往往与β受体阻滞剂联合使用后更为明显，尤其对于单纯使用β受体阻滞剂症状控制不佳的患者，因此可作为活动阈值变化很大的劳力型心绞痛的一线治疗药物。

其他的药物治疗手段

对于一些已经使用了一线抗缺血药物但是心绞痛症状顽固的患者，还可以考虑其他的药物治疗手段。

血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）能够对抗血管紧张素Ⅱ的血管收缩作用，在部分小规模的临床试验中可以改善心绞痛症状，尤其是对于合并高血压和糖尿病的患者。α受体阻滯剂可以拮抗交感神经兴奋造成的血管收缩作用，可能对部分患者有效。少数小型的临床试验还表明尼可地尔可能可以改善微血管性心绞痛患者的活动耐量。由于微循环缺血的部分病理生理基础是血管内皮功能的异常，有部分试验证明他汀类药物以及雌激素替代治疗可以通过改善内皮功能从而改善这些患者的心绞痛症状。其他的一些新型的抗心绞痛药物如雷诺嗪和依伐布雷定在部分患者中也取得了良好的效果，然而其确切作用还需要大型的临床试验证实。

对于微血管性心绞痛，症状能否缓解与使用药物以及药物组合的个体差异性关系密切，因此需要进行各种药物和药物组合方案的尝试才有可能获得满意的症状控制效果。

二、血管痉挛性心绞痛的治疗

与之前介绍的微血管性心绞痛相同的是，所有血管痉挛性心绞痛患者都需要进行危险因素的控制，尤其是戒烟。要注意患者是否在服用可能导致血管痉挛的药物（如可卡因或者苯丙胺）。钙通道阻滞剂是可以长期预防血管痉挛性心绞痛发作的药物，且往往需要大剂量使用，如240~360mg/d的维拉帕米或地尔硫草，或者40~60mg/d的硝苯地平。这种剂量的钙通道阻滞剂基本上可以缓解90%的血管痉挛性心绞痛发作。若患者症状仍较为显著，则可考虑同时加用长效硝酸酯类药物，主要药物时间应覆盖患者最常发生心绞痛的时间段，同时也要避免发生硝酸酯类药物的耐受。需要注意的是避免使用β受体阻滞剂，因为β受体阻滞剂可能反而会激活α受体介导的血管收缩。

还有患者在常规使用钙通道阻滞剂和硝酸酯类药物后仍然有症状发作，这种发作往往为一过性短暂发作，此时加大钙通道阻滯剂和硝酸酯类药物的剂量可能有助于缓解症状发作，但是仍然有极少数患者对这些药物反应不佳。临床上有部分研究者采取了在冠状动脉痉挛部位置入支架或者交感神经区域阻断甚至是外科切除术，但并不推荐使用这些方式。如果患者反复出现心绞痛发作，可以通过24h心电图监测的方式观察症状发作时的心电图改变（ST段异常以及心律失常的发生）。恶性心律失常和心动过缓是这部分复发性血管痉挛性心绞痛患者的重要临床表现和威胁生命的并发症。如果对药物治疗效果不佳，应考虑植入自动心脏复律除颤器或者起搏器。

三、总结

上述内容主要讨论了能够改善微循环障碍患者改善症状的药物治疗。但是想要改善症状的治疗实际上需要一个整体的治疗策略，包括严格的生活方式改善、危险因素控制、康复锻炼等。对于症状严重的冠心病患者，还可通过经皮冠状动脉介入治疗（PCI）等血管重建的方式改善症状。这些治疗措施与改善症状的药物相结合，才能够达到最佳的治疗效果。

随着近些年对传统中医药的关注越来越多，人们发现具有多靶点、多作用机制的传统中药能为冠状动脉微循环障碍的治疗带来新的希望，如麝香保心丸等等。麝香保心丸源于宋代名方苏合香丸，是由人工麝香、人参提取物、人工牛黄、肉桂、苏合香、蟾酥、冰片7味中药组成，均归心经，方中麝香活血通经，开窍止痛，可开心脉，祛瘀滞，为君药。人参益气行滞，肉桂温阳通脉，蟾酥开窍止痛，苏合香芳香温通，共为臣药，牛黄清心开窍，冰片开窍止痛，共为佐药。诸药合用，共奏芳香温通，开窍止痛，益气强心之功。现代药理显示麝香保心丸具有促进血管生成、抑制炎症、改善内皮功能、改善血脂异常、抑制血管平滑肌细胞增殖以及迁移和抑制心脏重塑的作用，在冠状动脉微循环障碍治疗中具有显著疗效。

另一方面，改善微循环障碍患者症状的药物种类很多，临床应根据患者的具体情况，是否存在某些特殊的临床表现，并充分评估患者的临床指标，选择具有针对性的药物治疗方案。在密切的临床随访过程中，应结合患者症状的缓解情况、是否出现并发症以及禁忌证，熟悉一线和（或）二线药物联合治疗方案，积极改善患者的心绞痛/心肌缺血症状。

参考文献

[1] Camici, Paolo G et al. “Coronary microvascular dysfunction: mechanisms and functional assessment.” Nature reviews. Cardiology vol. 12,1 (2015): 48-62.

[2] Picard, Fabien et al. “Vasospastic angina: A literature review of current evidence.” Archives of cardiovascular diseases vol. 112,1 (2019): 44-55.