病案报道:转移性直肠癌合并巨大乙状结肠憩室

引言

　　巨大结肠憩室(GDC)是一种临床少见但意义重大的疾病，它常被认为是某一种已经存在的结肠憩室的并发症，其病因不明，常常表现为巨大单发憩室，好发于乙状结肠，且伴有各种症状和体征。有趣的是，此前并无此疾病并发直肠癌的文献报道。本文首次报道一例巨大乙状结肠憩室并发转移性直肠癌病例。
 

病例报告：
 

　　高加索(爱尔兰)女性，66岁，因下腹部疼痛，慢性便秘及腹部膨隆至我院外科门诊就诊。患者有吸烟史、憩室疾病史及长期银屑病病史。
 

　　临床体格检查提示有大而较柔软的左侧腹部包块，叩诊呈鼓音。常规血液检查均正常。腹部平片显示大的充气囊肿取代了肠袢。(图 1)胸部X线显示在右肺下叶后段存在一个轮廓不清晰，不透明的结节影。随后的腹部CT平扫显示乙状结肠上存在一个14cm大小的伴有多发小憩室的交通性巨大结肠憩室，伴有上段直肠壁不规则增厚而高度怀疑恶性肿瘤 (图 2)。进一步行胸部CT平扫显示双肺肺野里有多发小结节，与转移性附着物相符合。对其中一个结节进行细针穿刺抽吸得到了转移性粘液腺癌的证据，原发部位可能来自直肠。

 

图1.腹部X线片显示充气的巨大憩室


图2. CT显示巨大结肠憩室

　　此病例经过全科会议讨论，决定行直肠前切除术及乙状结肠切除术。术中在乙状结肠部位发现巨大结肠憩室，其与子宫基底部、右侧卵巢、右输卵管和后腹壁紧密粘连。(图3 和4)。直肠上段的实性肿瘤中也同时发现了明显的憩室。
 

图3. 开腹手术中所见的巨大乙状结肠憩室


图4. 切除的结肠直肠部分显示了巨大结肠憩室和直肠癌（开放性）
 

　　对患者行直肠前切除术及乙状结肠全切除术、次全子宫切除术、右输卵管卵巢切除术并行结肠造口术。考虑到感染与粘连可能性较大，所以行结肠直肠吻合术是不现实的。 切除标本肉眼观显示乙状结肠壁增厚，有多个憩室和一直径为14cm的囊。囊壁厚1mm至10mm不等，内部不规则，外部表层光滑。 有相交通的蒂连于肠壁上，可见一4x15cm火山口状溃疡性肿瘤，侵入直肠周脂肪组织，直达腹膜。与4cm的子宫体及右侧附件一同取出的还有6枚淋巴结和 2枚融合在一起的淋巴结。组织学检查显示为侵及腹膜表面的直肠部分粘液腺癌，伴淋巴血管侵犯、淋巴结转移(Duke's C, T4N2M1)及一单发的巨大乙状结肠憩室。子宫并未被侵及，但紧紧粘附于肠道。
 

　　患者术后恢复较好，结肠造口术在术后第二天即开始发挥作用。患者一般状况良好，随即出院回家。现正接受外科与肿瘤学联合治疗。
 

讨论

　　巨大结肠憩室较为罕见，从1946年Bonvin和Bonte首次报道以来，文献所报道仅有不到180例。此病在结肠不同部位皆有发现，但 81%的病例发生于乙状结肠，在近90%的病例中，只有一例为单发的巨大结肠憩室。大多数GDCs发生于年龄在60—79岁之间的老年患者。大小多在 4-9cm之间，很少大于25cm。
 

　　尽管超过90%的报道病例伴随结肠憩室病，但GDC的病因仍不明确。从组织学来说，GDC有三种类型，即真性先天性GDC——其壁有全层结肠结构，假性GDC——其壁主要由粘膜构成，炎性GDC——其壁仅有反应性的瘢痕组织。最后一种GDC多由早先的憩室病引起的结肠穿孔所致。Nano等人提出了球阀机制，来解释结肠憩室逐渐增大并最终发展为GDC的原因。
 

　　结肠内增高的压力使得空气通过单向的交通蒂进入憩室，从而使结肠内压力增高。结肠内压力的不同也可使GDC内压力不同，从而产生间断性的腹部突起或假性肿瘤。
 

　　GDC的临床表现多种多样。有些患者可在相当长一段时间内无任何症状，而很多患者表现为腹痛、便秘、腹胀或体重增加等慢性症状。还有一些表现为腹痛、腹泻、发热、恶心、呕吐或直肠出血等急性症状。最重要的临床体征是腹部包块，近60%的病例有此报道。
 

　　诊断GDC的首选检查包括腹部X线平片和腹部CT，两者都可准确显示GDC的典型“气球征”。多数情况下钡灌肠法可用于显示憩室与肠管是否相通。
 

　　GDC的两大主要并发症为穿孔和脓肿形成。其次为肠梗阻、肠扭转、下消化道出血及发生于GDC内的淋巴瘤或腺癌。
 

　　据我们所知，此前并未有过GDC并发直肠或远端结肠癌的文献报道。理论上，如果肿瘤大小可引起肠腔狭窄，又不会产生肠梗阻，远端的结肠直肠肿瘤可通过本文上述的球阀机制导致GDC内气压增大。本例患者主诉为慢性便秘但在疾病过程中并无肠梗阻的临床表现。然而，GDC发展的机制及其与直肠癌的关系都不是关键问题。结肠憩室病患者中结肠直肠癌的筛查和早期发现需要引起重视，因为两者症状和体征都很相似。
 

　　GDCs的治疗有两种手术方法：憩室切除术或病变结肠段切除术。两者都可联合保护性的结肠造口术。但是，此病例的治疗还包括针对并发直肠恶性肿瘤的直肠切除，因与病变紧密粘连而行的子宫次全切除术和输卵管卵巢切除术。
 

结论

　　巨大结肠憩室较为罕见，常发生于早先患有憩室病的患者中。GDC进行性发展的最好解释是球阀机制，特别是结肠腔内压的逐渐增加。并发远端结直肠癌有可能使得结肠憩室病进行性发展，最终可能演变GDC。此例报道或许会引起手术者或外科医生的特别兴趣。
 

参考文献：
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