病例分析：惭愧呀，这么大的结节我也定不了良恶性！

前言：查出肺结节，总体上我们的希望是良性不必手术，恶性的视风险大小手术或随访后进展手术。但有时候，在术前却无法百分之百确定到底是良性还是恶性，良性的话怕手术创伤，恶性的话又怕耽误病情，就会觉得是两难。但我常想，仍应该是利弊权衡的问题。今天分享的这个病例其实在影像上我认为七成是良性的，但无法断定，而一旦落在那三成里面，则是极具风险的，所以我仍建议她切了化验。我们一起来看看到底是怎样的情况。

病史信息：

患者，女性，发现肺结节1月余，没有症状。

影像展示与分析：

非薄层影像：

病灶实性，有分叶状，轮廓与边界清。

纵隔窗实性，没有液性或钙化。

有小血管走向病灶。

边缘区域有小血管穿行，血管在病灶内有异常增粗。

影像初判断：

这个结节实性，浅分叶，血管征都有，而且灶内血管有异常增粗，恶性不能除外，但不像恶性的关键之处是边缘太过光滑，一点都不像恶性，良性的才会这么光滑，会不会是硬化性血管瘤？

薄层影像：

病灶出现，似乎是混合磨玻璃密度。轮廓与边界清。

上图已经是实性，表面有浅分叶征。轮廓与边界清且光滑。

实性光滑界清。

边缘太光滑了。

旁边有细小血管。

浅分叶明显。

显示分叶。

靶扫描重建：

血管贴着病灶过，没有在病灶附近增粗，但两者之间也无明显间隙。病灶分叶明显，表面较为光滑。

轻微血管弯征，浅分叶明显。

这个层面看，似乎有点状偏高密度，边缘甚为光滑。

上图断面见“沟回”状低密度，这个表面像极错构瘤。

有微小血管进入以及明显分叶征。

影像再判断：

这个病灶大概7-8成是良性的，以错构瘤或硬化性血管瘤可能性大。但鉴于一是较大，万一恶性具有风险；二是在边缘，楔形切除方便，兼具诊断与治疗双重作用。个人仍倾向局部切了为妥。

最后结果：

结友经过商量后，决定接受手术治疗。杭州市肿瘤医院胸外科团队为其进行了“单孔胸腔镜下右上叶部分切除术”，进胸后更确定基本上是良性的，因为胸膜没有皱缩牵拉，触之质硬。

取出标本后剖开，确实是爆米花样的错构瘤表现。

病理证实是错构瘤。

感悟：

这个病例做了手术亏不亏？其实通过一个很小、很简单的微创单孔胸腔镜手术，既去除了近2厘米的实性结节病灶，也明确了最终的性质，利弊权衡来讲，应该仍是值得的。只是我自己觉得没有在术前非常肯定的告诉结友“是错构瘤，而只是说70%的可能是良性的”感到不太满意。因为我曾经总结过多例错构瘤的表现，并在公众号里发过的。当然此例让我难以下定百分之百良性的最关键因素是横断面上见到有血管进入病灶，虽然纤细也不太放心，加上病灶在边上能楔形切除，若是位于肺叶中央或肺门部，我是不会建议她手术的，可以再随访。另外，我发现书上说错构瘤最典型的表面是有钙化以及脂肪密度，但我觉得从临床病例来看，好像真有钙化或脂肪密度影像的并不多，反而以下两点是最重要的：1、表面区域的“沟回征”；2、边缘光滑伴浅分叶征。