救活了一位百草枯中毒的患者
2017-07-01 杨卫生 医学界消化频道
谈及除草剂百草枯，往往会想到一句话：百草枯一出，寸草不生！百草枯一服，九死一生！尽管如此，视而不见者却不乏其人。一次毫无意义的争吵，老张一时冲动喝下了20%的百草枯溶液近20 ml，尽管百草枯那么恶心难喝！都说冲动是魔鬼，这喝完第二天就后悔了，因为口腔已经出现溃烂疼痛了；一搜索就更后悔了：百草枯中毒无解药，5 ml的量即可致死！吓死宝宝了，赶紧上医院！
我能想到的最痛苦的死法，莫过于口服百草枯后，在绝望之中眼睁睁地看着自己被活活憋死！
谈及除草剂百草枯，往往会想到一句话：百草枯一出，寸草不生！百草枯一服，九死一生！尽管如此，视而不见者却不乏其人。一次毫无意义的争吵，老张一时冲动喝下了20%的百草枯溶液近20 ml，尽管百草枯那么恶心难喝！都说冲动是魔鬼，这喝完第二天就后悔了，因为口腔已经出现溃烂疼痛了；一搜索就更后悔了：百草枯中毒无解药，5 ml的量即可致死！吓死宝宝了，赶紧上医院！
1.与死神赛跑，奇迹终究出现
老张来到我科时，一脸迷茫和凝重，诉吞咽疼痛，口腔及咽喉部烧灼样不适，稍有胸闷气促。家属手中拿着一个包裹，打开包裹，只见药瓶包装上赫然写着“20%百草枯溶液”。查体：生命体征尚平稳，口腔黏膜及舌头已出现多处溃烂，余无阳性体征，但仍下达了病危通知书，毕竟喝的是百草枯！患者服药后已经超过24小时，已错过了洗胃及血液灌流治疗的最佳时段，存活机会十分渺茫，但我们仍需竭尽全力，好在患者并没有肝、肾、肺等基础疾病。常规导泻吸附促进毒物排泄（20%甘露醇、蒙脱石散）、抑制胃酸（奥美拉唑）、抗生素预防感染、保护口腔及消化道粘膜（锡类散、康复新液）、大剂量激素（地塞米松30mg、ivgtt、q8h×3天，再渐减量使用）、抗氧化（维生素Ｃ、维生素Ｅ、还原型谷胱甘肽）、改善微循环（丹参）、补液利尿等对症治疗。完善相关检查，血常规、血生化、心电图、胸片、腹部彩超均未见明显异常。血气分析：Ph：7.43、PCO2：34mmHg、PO2：74 mmHg、SPO2：92%。
患者入院时胸片报告单
患者入院时血生化报告单
病程第3天，患者症状无明显缓解，而且又出现了咳嗽、咳白色粘液痰，复查血气分析：Ph：7.46、PCO2：30 mmHg、PO2：59 mmHg、SPO2：91%。难道出现肺损伤了？急查胸部CT，结果如下，看来情况不妙啊！这下老张也慌了：“医生，我的肺部会纤维化吗？”问得如此专业，看来功课还做了不少！面对老张眼神里求生的渴望，“不必太担心，我们有经验，情况会好转的。”说出这句话时，我们内心已经明白，此时只能鼓励患者和家属了。
病程第3天患者胸部CT报告单
病程第7天，患者吞咽疼痛、口腔溃烂、咳嗽咳痰及胸闷气促症状稍有好转，SPO2维持在95%左右，此时地塞米松减量为20 mg、q8h。
病程第10天，复查胸部CT示：左肺下叶胸膜下肺大泡，但患者症状未见加重。
病程第10天患者胸部CT报告单
病程第21天，患者症状有所缓解，复查血生化示肝功能异常，查病毒性肝炎标志物均为阴性，考虑为中毒性肝炎，药物性肝损不排外（地塞米松），加用异甘草酸镁（100 mg）护肝治疗，此时地塞米松已减量为10 mg、qd。复查胸部CT结果如下，病情似乎峰回路转，柳暗花明。
病程第21天患者血生化报告单
病程第21天患者胸部CT报告单
病程第31天，患者症状明显好转，无咳嗽咳痰及胸闷气促，复查血生化示肝功能：总蛋白：28 g/L、谷丙转氨酶：173 IU/L、谷氨酰转肽酶：243 IU/L。但此时胸部CT结果令人沮丧：左下肺少许纤维化伴局灶性胸膜增厚。这时老张和家属有些绝望了：“医生，会出现呼吸衰竭吗？”问得还是那么专业！临床上部分患者急性中毒控制后，1～2周内仍可发生肺间质进行性纤维化，呼吸窘迫再发并进行性加重，以致呼吸衰竭死亡。此时地塞米松已停用，改为“泼尼松片20 mg每日一次口服”。死亡之神似乎即将来临，建议转院治疗，但由于各种原因，患者和家属继续选择了我们，带着压力，继续予抗氧化、护肝、改善微循环等治疗。
病程第31天患者胸部CT报告单
病程第43天，患者胸闷气促及咳嗽咳痰症状已缓解，口腔溃烂基本愈合，转氨酶轻度升高。就临床症状而言，似乎看到了一线希望，但胸部CT结果仍令人不安：左下肺少许纤维化，究竟肺纤维化会不会继续扩大、进展仍需要动态观察随访。
病程第43天患者胸部CT报告单
带着信心和鼓励，老张还是转到了全军中毒救治中心——北京解放军307医院继续治疗，再次给予了抗氧化和大剂量激素冲击治疗，住院10天，症状缓解出院。4周后复查胸部CT，结果终于让人松了一口气：未见异常！再随访半年，未诉不适。
生死火线，与死神赛跑，最终我们赢了！整整6年多了，昨日电话随访，老张谈笑风生，只是不愿再提及百草枯，当然也不会再喝了，毕竟是在鬼门关走过一回的人了。
2.病例讨论
百草枯(paraquat，PQ)是一种高效能除草剂，喷洒后迅速起效，所到之处可谓寸草不生。百草枯中毒是目前常见的农药中毒之一，多系口服所致，成人经口致死量为20％的百草枯水溶液5～15 mL(20～40 mg／kg)左右[1]。我们通常诉一口的量即达到致死量，许多患者声称虽进口而未咽下，但血中仍可检测到较高浓度的百草枯。百草枯在毒理学分类上被列为中等毒性毒物，但由于其中毒死亡率高达50%～70%，临床上应列为剧毒毒物[2]。
百草枯中毒目前尚无特效解毒剂，许多治疗方法仍处于探索中，尽管如此，可以肯定的是，尽早清除体内毒物和防治肺损伤是成功救治的关键，而中毒剂量和服毒后就诊时间是影响预后的重要因素[3]。本文患者服毒量为20 ml，已达致死量，服毒后超过24小时才就诊，已错过了洗胃及血液灌流治疗的最佳时机，预后极差，可谓是九死一生。此时我们给予补液利尿、导泻吸附促进毒物排泄等对症治疗（蒙脱石散30g溶于0.9%生理盐水150 ml、平衡液1000 ml、20%甘露醇 250 mL、po、q6h×3天、再渐减量使用），导泻剂及吸附剂的用量用法应因人而异。服毒后就诊时间早者，洗胃应争分夺秒，尽可能洗彻底，一般洗胃液不少于5 L，直到无色无味。血液灌流宜在洗胃后马上进行，越早越好，2~4 h内开展者效果较好，可迅速清除体内毒物，减少组织损伤，提高生存率[5]。超过上述时限行血液灌流效果较差，患者死亡率明显增加。廖涛等的一项研究表明，服毒至行血液灌流的时间段小于4h时，患者的死亡率为50%，而服毒至行血液灌流的时间段为8~12h时，患者的死亡率高达92.85%，两者差异有统计学意义。
百草枯经胃肠道吸收快，0.5~4.0 h内血浆浓度即达峰值，迅速分布到各组织器官，其中肺组织浓度最高。肺是中毒损伤的主要靶器官，肺损伤最为突出也最为严重。中毒严重者，可在24小时内出现肺水肿、肺出血，1~3天内可因急性呼吸窘迫综合征（ARDS）而死亡。百草枯中毒后发生氧化应激反应，产生大量氧自由基造成肺损伤，同时肺部微循环发生障碍，可导致“百草枯肺”，是患者的主要死亡原因，故抗氧化、清除氧自由基、改善微循环药物的早期运用尤为重要。维生素 C、维生素 E、还原型谷胱甘肽、乙酰半胱氨酸等被公认为是治疗百草枯中毒的有效抗氧化剂，丹参制剂的合理使用也有助于病情的恢复。
糖皮质激素也是治疗百草枯中毒的主要药物，早期可使用大剂量甲泼尼龙或等效剂量的其他糖皮质激素行冲击治疗，但具体用药剂量及疗程仍需进一步论证。长时间应用要注意激素的副作用，如水钠潴留、股骨头坏死、真菌感染等，可适当补充钙剂。有研究表明在血液灌流的基础上，给予糖皮质激素和免疫抑制剂可以明显改善百草枯中毒的预后，其中甲泼尼龙联合环磷酰胺或每日运用地塞米松效果最好，尤其对于年轻患者。
我们常说“喝百草枯必死无疑”，实则强调百草枯中毒治疗棘手和救治成功率低，而存活者多为服药量少、服药后毒物排出较早者。本文患者成功救治实属奇迹，存活六年之久实属万幸。实际上百草枯中毒不仅是一个医学问题，更是一个社会问题。正如欧盟一些国家和部分发展中国家，只有禁止或严格限制百草枯的生产和使用，才能从根本上遏止百草枯中毒的发生。我国农业部、工信部和国家质检总局于2012年4月24日联合发布了第1745号公告：“自2014年7月1日起，撤销百草枯水剂登记和生产许可、停止生产，自2016年7月1日起停止百草枯水剂在国内销售和使用。”但是由于百草枯在中国农业种植上发挥着重要作用，公告中并没有禁止百草枯其他剂型的生产和使用（如颗粒剂，可溶胶剂等），再加上之前一些百草枯水剂早已流入市场，因此，百草枯中毒的救治我们仍然任重道远。
参考文献：
1.张文武. 急性百草枯中毒的国内诊治进展[J].中华危重病急救医学,2015,(4):242-243.
3.陈灏珠,林果为,王吉耀. 实用内科学[M].第14版.北京:人民卫生出版社,2013:791
4.中国医师协会急诊医师分会. 急性百草枯中毒诊治专家共识(2013)[J].中国急救医学,2013,33(6):484-489.
5.Gao Y, Zhang X, Yang Y, et al. Early haemoperfusion with continuous venovenous haemofiltration improves survival of acute paraquat-poisoned patients [J].J Int Med Res, 2015, 43(1):26-32.
6.廖涛,刘明,菅向东. 服毒-血液灌流时长对急性百草枯中毒预后的临床意义初探[J]. 河北医学,2016,(01):43-47.
7.Xu L, Xu J, Wang Z. Molecular mechanisms of paraquat-induced acute lung injury: a current review [J]. Drug Chem Toxicol, 2014, 37(2):130-134.
8.董建光,邱泽武. 百草枯中毒致肺纤维化的治疗现状[J]. 中国医刊,2017,(02):23-26.
9.Wu WP, Lai MN, Lin CH, et al. Addition of immunosuppressive treatment to hemoperfusion is associated with improved survival after paraquat poisoning: a nationwide study[J]. PLoS One, 2014, 9(1):e87568.
10.菅向东,张华,隋宏,等. 百草枯中毒救治“齐鲁方案”(2014)[J].中国工业医学杂志,2014,(02):119-121.
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认识百草枯中毒致肺纤维化过程
103
文章很好，认真拜读
86
赞一个，谢谢
80
学习了，谢谢
96
文章很好，拜读了
81
厉害啊！！！
18
厉害，这也行
17
#百草枯#
58
#中毒#
21
学习。.一
16