JOT：外踝固定后内踝轻微移位骨折块无需固定

踝关节骨折是骨科常见骨折，因为骨折移位和不稳定通常需要进行切开复位内固定手术。踝关节的稳定是由外踝、外侧韧带、内踝、内侧三角韧带以及前后下胫腓联合韧带等结构共同维持。解剖复位骨折块可减少创伤性关节炎的发生。

挪威的Sigurd Erik Hoelsbrekken医生在1999-2000年治疗了15例双踝、三踝不稳定骨折，因为内侧软组织损伤而未固定内踝，其中13例患者取得了和内踝固定的患者同样好的疗效，外踝复位固定后内踝骨折块也得到了复位，因此作者产生疑问：对于双踝或三踝骨折，外踝固定后的无移位内踝骨折是否有必要进行固定？研究者为此进行了一项回顾性研究，研究结果发表在2013年11月的JOT杂志上。

纳入标准：2002年5月至2006年2月住院的18岁以上AO分型44型骨折（B2、B3、C2、C3型）。排除标准：AO分型43型远端胫骨骨折、内踝软组织损伤、开放性骨折、病理性骨折。

手术处理：对外踝骨折和骨折块大于25%关节面的后踝骨折按照AO原则使用AO器械进行固定。对于AO分型44-B型损伤通过腓骨外拉实验判断是否存在下胫腓联合不稳，如果存在不稳，则使用4.5 mm螺钉4皮质固定或者3.5 mm螺钉三皮质固定。术中踝关节内旋20°拍摄踝关节正位片了解内踝骨折及踝关节内外间隙情况。如果内踝骨折移位少于2 mm，随机进行内踝固定或者不固定。通常使用2枚3.5 mm拉力螺钉固定内踝，也有几例患者使用克氏针张力带或克氏针张力带联合螺钉固定。术后短腿石膏固定并抬高患肢72小时，随后去除石膏，6周内部分负重。

使用Olerud Molander踝关节评分（OMA）和美国骨科足踝评分（AOFAS）评估踝关节功能，拍摄踝关节X线片了解创伤性关节炎等情况。

最终一共有82例患者完成随访及研究，其中37例进行了内踝固定，45例未进行内踝固定。虽然内踝固定组患者的糖尿病比例以及ASA评分较高，但两组患者总体的年龄、性别、骨折AO分型、BMI、ASA评分、糖尿病情况没有差异。

内踝固定组患者的手术时间明显长于未固定组（102分 vs 75分），但两组患者术后并发症发生率相似。未固定组有3例患者需二次手术，其中2例是因为感染、1例因为出现夏科氏关节病。内踝固定组患者有1例因为内踝螺钉位置不良再次手术。

平均随访39个月（24个月-72个月）。固定内踝组和未固定内踝组患者之间的OMA评分、AOFAS评分、VAS评分没有显著差异，创伤性关节炎、二次手术以及并发症的发生几率也没有差别。未固定内踝组有4例患者出现了内踝骨折不愈合,但这些患者并无功能障碍，其OMA、AOFAS、VAS评分也高于平均水平。

作者因此认为：对于双踝、三踝骨折，外踝固定后的内踝如果仅为轻微移位（移位小于2 mm），不固定内踝也能取得良好功能结果。但作者也同时强调，内踝骨折，未行治疗的骨折不愈合及其后踝关节骨关节炎的发生率仍需要后期的长期随访观察方能确定。

原文出处：

Hoelsbrekken SE, Kaul-Jensen K, Mørch T, Vika H, Clementsen T, Paulsrud Ø, Petursson G, Stiris M, Strømsøe K.Nonoperative treatment of the medial malleolus in bimalleolar and trimalleolar ankle fractures: a randomized controlled trial.J Orthop Trauma. 2013 Nov;27(11):633-7. doi: 10.1097/BOT.0b013e31828e1bb7.