韩国直肠癌手术的选择：机器人 vs 腹腔镜 vs 开腹？
2017-11-24 佚名 ioncology
低位直肠癌对于患者的安全性和生活质量的影响很大，低位直肠癌的手术治疗也一直是临床讨论的重点和难点。在第14届全国大肠癌学术会议上，来自韩国延世大学医学院的Nam-Kyu Kim教授重点汇报了韩国低位直肠癌手术治疗方面的研究和进展。
低位直肠癌对于患者的安全性和生活质量的影响很大，低位直肠癌的手术治疗也一直是临床讨论的重点和难点。在第14届全国大肠癌学术会议上，来自韩国延世大学医学院的Nam-Kyu Kim教授重点汇报了韩国低位直肠癌手术治疗方面的研究和进展，下面让我们听听他的详细解读。
低位直肠癌的临床特征
Nam-Kyu Kim教授：低位直肠癌对于患者的安全性和生活质量的影响很大。低位直肠癌一般被定义为离肛门边缘4cm以下的肿瘤，因此很多患者会涉及到是否保肛的问题。从外科医生的角度来看，低位直肠癌局部复发的风险要远远高于上端直肠癌，因为从技术层面上来讲，低位直肠癌似乎很难达到根治性切除，而且在那个区域有许多对于生活质量影响至关重要的复杂解剖结构，例如患者的性功能和排尿功能等，这对于患者手术后的生活质量影响非常重要。我要再次强调的是，低位直肠癌与上端直肠癌的临床特征有很大不同，低位直肠癌的局部复发率要高得多，而且还存在很多跟患者生活质量相关的关键问题，这对结肠直肠外科医生来说是相当有挑战性的。
腹腔镜vs开放性TME
Nam-Kyu Kim教授：与开腹手术相比，结直肠癌腹腔镜手术已经被证明具有更好的短期疗效。众所周知，腹腔镜手术留下的疤痕非常小，既有利于伤口的美观，而且通常能够在术后早期恢复肠功能，与开腹手术相比，大多数患者能够进食的时间要快得多，而且住院时间也明显缩短，这就是我们所说的更好的短期疗效。尽管如此，我们还是不确定腹腔镜手术技术的安全性问题。为了解决这一问题，已经进行了几项临床试验来验证接受腹腔镜手术的结直肠癌患者的转归安全性。在结肠癌领域，2004年在“新英格兰医学杂志”上发表的COST试验已经表明，腹腔镜技术应用于结肠手术是非常安全的，这给外科医生选择腹腔镜手术治疗结肠癌提供了足够的信心。然而对于直肠癌仍然有一些争论，正如我在报告中提到的，去年发表了三项比较腹腔镜TME和开放TME治疗直肠癌的临床试验，三篇论文都是前瞻性随机临床试验。其中一项比较腹腔镜与开放式TME治疗直肠癌的COLOR II试验表明，这两种方式的安全性相当，然而另外两项来自澳大利亚的ALaCaRT试验以及美国ACOSOG试验并没有显示腹腔镜TME对比开放性TME的非劣效性。这给临床医生提出了一种警醒，接受腹腔镜TME的患者预后要比开放性TME差。这也是在大会上我们重点讨论的话题之一，关于腹腔镜手术治疗直肠癌的安全性问题。
韩国机器人手术开展现状
Nam-Kyu Kim教授：根据我所知的去年的数据显示，韩国共安装了59台达芬奇机器人系统，其中大部分都集中在首尔地区。据统计，我们国家机器人手术约占总体大肠癌手术的10％，之所以一直没有增长的主要原因是机器人手术成本太高，且我国政府并没有把机器人手术费用纳入医保系统，这就是韩国机器人手术率仍然很低的主要原因。
然而，在韩国开展非常普遍的两种手术，经腋入路的机器人甲状腺切除术（避免在脖子上留疤）和机器人前列腺切除术即使成本也非常高，但是大多数患者还是愿意选择机器人手术切除甲状腺和前列腺。然而在直肠癌手术中，结直肠外科医生在选择给直肠癌患者行机器人手术时是非常犹豫。
直肠癌对手术技术的要求很高，要求在很狭窄的空间内（盆腔）进行，机器人手术的进步之处就在于可以在很狭窄的空间内进行操作，这就是为什么许多结直肠外科医生想要在非常狭窄的盆腔中进行机器人TME的原因。然而由于成本非常高，外科医生对于推荐机器人手术还是非常犹豫。而甲状腺外科医生和泌尿外科医生在推荐机器人手术时则完全不需要犹豫，因为患者大多数能够理解，也愿意为此买单，因为他们不想在脖子上留下疤痕，也不想影响自己的性功能和排尿功能。
最近英国发表了一项比较机器人TME与腹腔镜TME的国际多中心随机对照临床试验ROLARR，结果表明，与腹腔镜直肠癌手术相比，机器人手术没有带来任何获益。然而亚组分析发现了一些有趣的数据，例如，与腹腔镜手术相比，高BMI男性低位直肠癌患者亚群中，机器人手术转为开放手术的比例较低，这可能与机器人手臂仪器与腹腔镜手术仪器不同的运动路径有关。我个人比较支持开发机器人手术，也通常会鼓励年轻的外科医生多学习并利用机器人技术，然后根据得到的反馈信息自己评估这项新技术的优劣。那么也许下一个新兴的新技术出现的时候，你会变得更为积极和主动。
随着新技术的发展，外科医生应该认真考虑这些新技术能否给病人带来获益，如果证实它是安全而可行的，那么下一步我们就应该教育和培训年轻的外科医生如何进行微创手术，并重视和强调微创手术的资格认证。
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