绒毛膜下血肿诊治策略、用药细节来了！

绒毛膜下血肿（subchorionic-hematoma SCH）指绒毛膜板与底蜕膜两者之间分离出血，使血液积聚在绒毛膜与底蜕膜之间形成的血肿。发生率为0.5%—22%，占早孕期阴道出血症状疾病的20%。

1981年Mantioni等首次报道了绒毛膜下血肿的超声诊断，超声声像图主要表现为宫腔内、宫壁与妊娠囊之间的无声暗区，形状多为新月形、三角形或多边形。血肿缘通常和子宫内口相通，所以部分病人会出现阴道流血现象，通常伴腹痛。

绒毛膜下血肿将导致不良妊娠结局发生率增加。本文将对绒毛膜下血肿的分类、发病机制、检查与治疗要点等进行介绍。（仅作为个人学习交流，不作为诊疗依据）

一、绒毛膜下血肿的分类

绒毛膜下血肿的种类不同，预后也不同，按照国内外文献的报道，绒毛膜下血肿现在主要有三种分类方法。

（一）绒毛膜血肿面积和妊娠囊面积比例分类法：

1、轻度绒毛膜下血肿：血肿面积占孕囊面积1/3；

2、中度绒毛膜下血肿：血肿面积占孕囊面积1/3~2/3；

3、重度绒毛膜下血肿：血肿面积占孕囊面积>2/3。

（二）绒毛膜下血肿体积（容量）计算法：

1、小血肿：血肿体积占孕囊体积<5%；

2、中等血肿：血肿体积占孕囊体积5%—25%；

3、大血肿：血肿体积占孕囊体积>25%。

（三）血肿周长和深度综合考虑的方法：

1、轻度为小于孕囊周边的1/3；

2、中度为孕囊周边的1/3-1/2；

3、重度为大于孕囊周边的1/2。

2018年 Howard等研究认为评估绒毛膜下血肿大小的方式不同可能会得出不同的结论，计算绒毛膜下血肿体积评估血肿大小是预测妊娠结局较准确的方法。

二、绒毛膜下血肿发病原因

1、胚胎着床时，底蜕膜、包蜕膜分离导致出血，此种血肿一般不大，常见于IVF；

2、病理性妊娠：先兆流产、难免流产、葡萄胎、瘢痕妊娠等；

3、血管因素，如胎盘边缘静脉血窦破裂导致低压性出血；

4、胎盘间充质发育不良；

5、生殖道感染，特别是宫腔感染与绒毛膜下血肿有关；

6、免疫因素导致的母体对胎儿的排斥；

7、内分泌因素，如黄体功能不全、甲功异常、糖尿病；

8、子宫因素，异常子宫收缩，如外伤、咳嗽；

9、不正确使用抗凝剂，如过度抗凝。

三、免疫因素导致

绒毛膜下血肿的发病机理

根据国内外文献的报道及临床经验，发现免疫因素导致的绒毛膜下血肿发生率较高，发病机理有哪些？

1、Th1/Th2细胞因子失衡，Th1因子（干扰素r和肿瘤坏死因子a、B）占优势，肿瘤坏死因子a可以诱导产生IL-2及IL-6，增强中性粒细胞对血管内皮细胞的粘附作用，可激活凝血系统引起血栓，并破坏子宫内膜、腺体、给胎盘和腺体提供营养的组织，导致局部出血、血肿，会引起胎盘剥离，导致健康胎儿的死亡。

2、母胎免疫排斥导致子宫收缩，从而引起绒毛和蜕膜剥离，而使局部血管断裂，出现出血。

3、免疫型血管炎症-凝血因子Ila↑－凝血－血管炎－胚胎血供减少。缺血后再灌注引起出血。

4、母胎界面攻击型免疫细胞增多，滋养细胞侵入异常，螺旋动脉重铸不良。

5、孕酮介导的免疫调节机制失败，出现母胎界面免疫冲突。

四、绒毛膜下血肿的临床特点

1、轻型绒毛膜下血肿孕妇的孕激素水平低于正常妊娠妇女；

2、重度绒毛膜下血肿的孕妇，自然流产率明显增加；

3、绒毛膜下血肿的严重程度与保胎治疗的成功率有显著相关性；

4、绒毛膜下血肿治疗4周后未完全消退的，分娩时可能发生胎盘粘连；

5、妊娠合并绒毛膜下血肿预后良好的病例中，血肿多发生于孕早期，多数于孕20周前消失；

6、绒毛膜下血肿经积极治疗后出血面扩大，伴随孕妇腹痛加剧，阴道不规则出血、量增加，甚至出现胎膜早破，此时不建议继续保胎，避免掩盖临床症状；

7、大部分血肿会随着妊娠的继续逐渐减小，在妊娠1—3个月时完全消失，也有少部分贯穿整个孕期。有学者指出，绒毛膜下血肿会引起阴道流血，加剧子宫收缩，引起不良妊娠结局，应当尽早诊断，接受治疗，以改善预后。

五、绒毛膜下血肿的检查

建议做以下检查：

1、9周之前仅做阴道B超，12周之后建议同时进行腹部B超和阴道B超检查，避免血肿被胎儿肢体掩盖，引起漏诊、误诊；

2、9周之前，建议做HCG、P、E2检查；

3、凝血4项、DD、易栓组合、HCY、MTHFR、必要时查血栓弹力图、血小板聚集率及新血栓4项等；

4、免疫检查：自身免疫抗体4项—ACA、LA、β2GP1-Ab、ANA、B细胞、NK细胞、TGAB、TPOAB、肿瘤坏死因子、白介素；

5、血尿常规、白带常规、肝肾功能、血脂、C反应蛋白、血沉、降钙素原。

六、绒毛膜下血肿的治疗

1、一般处理。全面评估，找到绒毛膜下血肿的原因，判断是否伴随宫缩；是否伴发代谢综合征或者感染。如果有要进行相应的治疗。建议减少活动量，不建议卧床休息，否则会导致血肿进一步增大。心态平和，防止严重的咳嗽，便秘，禁止同房，以免宫腔压力增大，导致病情加重甚至引起流产。

2、硫辛酸。硫辛酸是存在于线粒体的辅酶，属于B族维生素中的一类化合物，能消除导致加速老化与致病的自由基，本品适用于治疗糖尿病多发性周围神经病变。硫辛酸在体内经肠道吸收后进入细胞，兼具脂溶性与水溶性的特性。研究发现，硫辛酸有助于绒毛膜下血肿的吸收。

规格：每片0.3g，用法：口服，每日一次，每次0.6g（两粒），早餐前半个小时服用。

3、孕酮（烯丙雌醇、地屈孕酮或黄体酮）、中成药、止血药等。

4、有凝血功能亢进建议联合低分子肝素等，如果出血不多、血肿不大，减量用低分子肝素，如果出血量大、血肿大且病情需要抗凝可以用黄达肝葵钠，贝米肝素。

5、宫缩抑制剂

（1）孕期常用的4大类宫缩抑制剂

钙通道阻滞剂——硝苯地平

作用机制：可选择性减少慢通道Ca2+-内流、干扰细胞内Ca2+－浓度、抑制子宫收缩。通过降低细胞内钙离子水平降低子宫张力、宫缩幅度和频率，同时使血管平滑肌松弛，增加子宫胎盘灌注，改善胎儿供血供氧。硝苯地平能降低7d内发生早产的24%、孕34周前发生早产的17%；减少呼吸窘迫综合征37%。

安全性：临床应用相对安全、母亲耐受性好、易于管理，支持使用硝苯地平而非B2-肾上腺素受体激动剂来抑制急性早产。

用法用量：目前对使用剂量尚无一致看法，英国皇家妇产科协会指南推荐硝苯地平起始剂量为20mg口服，然后每次10-20 mg，每天3—4次，根据宫缩情况调整，可持续48 h。服药中注意观察血压，防止血压过低。

副作用：血压下降、心悸、胎盘血流减少、胎心减慢。禁忌症：心脏病、低血压、肾脏病。

前列腺素合成酶抑制剂——吲哚美辛

作用机制：抑制前列腺素合成酶，减少前列腺素合成及抑制前列腺素释放，从而抑制宫缩。循证研究表明，与安慰剂相比，吲哚美辛能明显降低48h与7d内发生的早产，也能降低妊娠37周内的早产。

安全性：长时间应用存在的最大问题是引起胎儿动脉导管提前关闭，延长使用（几个星期）会出现不可逆的肾损伤，出现羊水过少和持续无尿。研究表明动脉导管收缩与妊娠时间相关，在怀孕27周之前较少发生收缩，但是怀孕32周发生动脉收缩的可能性增至50%—70%，在34周以后用药时这种风险会达到100%，在接近分娩期使用吲哚美辛会导致新生儿肺动脉高压（对个别婴儿甚至是致命的）。因此此类药物仅在妊娠32周前短暂使用。

用法用量：主要用于妊娠32周前的早产，吲哚美辛起始剂量为50—100mg，经阴道或直肠给药，也可口服，然后每6小时给25mg，可维持48h。严格计算孕周，监测羊水量及胎儿动脉导管宽度，出现缩窄趋势时立即停药。用药前需让孕妇及家属了解用药风险签署同意书。

副作用：在母体方面主要为恶心，胃酸反流、胃炎等；在胎儿方面，妊娠32周前使用或使用时间不超过48h，则副作用较小；否则可引起胎儿动脉导管提前关闭，也可因减少胎儿肾血流量而使羊水量减少，因此，妊娠32周后用药，需要监测羊水量及胎儿动脉导管宽度。当发现胎儿动脉导管狭窄时立即停药。

禁忌症：孕妇血小板功能不良、出血性疾病、肝功能不良、胃溃疡。

B2－肾上腺素能受体激动剂——利托君

作用机制：它能与子宫平滑肌细胞膜上的B2肾上腺素能受体结合，使细胞内环磷酸腺苷水平升高，抑制肌球蛋白轻链激酶活化，从而抑制平滑肌收缩。荟萃分析显示，利托君可降低48h内发生早产的37%、7d内发生早产的33%，但不一定能降低新生儿呼吸窘迫综合征发病率和围产儿死亡率。

用法用量：利托君起始剂量50-100μg/min静脉点滴，每10分钟可增加剂量50μg/min，至宫缩停止，最大剂量不超过350μg/min，共48h。宫缩抑制后维持12小时，后减量改口服，停前2小时开始第一次口服。使用过程中应密切观察心率和主诉，如心率超过120次/min，或诉心前区疼痛则停止使用。用药前行心电图和超声心动图，用药期间监测心电图、血钾、血糖、心率及肺部情况。

副作用：孕妇：恶心、头痛、鼻塞、低血钾、心动过速、胸痛、气短、高血糖、肺水肿、偶有心肌缺血。胎儿及新生儿：心动过速、低血糖、低血钾、低血压、高胆红素，偶有脑室周围出血等。

禁忌症：有心脏病、心律不齐、糖尿病控制不满意、甲状腺功能亢进者。不能与糖皮质激素联合使用，不宜与硫酸镁同时使用。

缩宫素受体拮抗剂——阿托西班

作用机制：竞争性结合位于子宫肌层和蜕膜的缩宫素受体，阻止细胞内钙离子增加，在受体水平竞争性抑制由缩宫素导致的子宫收缩，从而使平滑肌松弛，达到治疗早产的目的。

有效性：有Meta分析指出，阿托西班并未明显改善早产发生及新生儿出生情况，因此，FDA尚未批准其在美国作为宫缩抑制剂的应用。价格较昂贵。

安全性：阿托西班的副反应极少，只有轻度的心动过速、胸闷、头晕、头痛、恶心、呼吸困难，一般不需特殊处理，很少因副反应而停药。且该药血浆半衰期较短，较少通过胎盘循环进入胎儿体内，并不在胎儿循环中蓄积。

用法：起始剂量为6.75mg静脉点滴1min，继之18mg/h维持3h，接着6mg/h持续45h。副作用轻微，无明确禁忌。

禁用：孕龄小于24周或大于33周、大于30孕周的胎膜早破、胎儿宫内生长迟缓和胎心异常、产前子宫出血需要立即分娩、子痫和严重的先兆子痫需要立即分娩、胎死宫内、怀疑宫内感染、前置胎盘、胎盘早期剥离、任何继续妊娠对母亲或胎儿有害的情况。

（2）其它宫缩抑制剂

间苯三酚

作用机制：亲肌性、非阿托品类、非罂粟碱类，纯平滑肌解痉药。作用系统：消化系统、泌尿系统和生殖系统，作用部位是平滑肌，对骨骼肌、心肌无影响，只选择作用于痉挛平滑肌，对正常平滑肌影响极小。可缓解子宫平滑肌收缩。

药代动力学：5—10min起效，给药4h内血药浓度很快降低，15min后肝、肾和小肠内浓度最高，脑组织内极低；48h后残留很少。主要通过肝脏的葡萄糖耦合反应代谢；经尿和粪便排泄。

安全性：不具抗胆碱样作用，不会引起低血压、心率加快、心律失常等症状，对心血管功能没有影响，怀孕前3个月使用无致畸作用。用药不需要监测孕妇和胎儿的心率。母体副作用少，FDA B类。

盐酸屈他维林

作用机制：盐酸屈他维林是异喹啉类衍生物，是直接作用于平滑肌细胞的亲肌性解痉药。特异性平滑肌解痉药，对血管、支气管、胃肠道及胆道等平滑肌均有松弛作用，用于解除或预防功能性或神经性的平滑肌痉挛，解痉作用比同样作用于平滑肌的罂粟碱强很多倍，而且作用持续时间更长，只作用于平滑肌而不影响自主神经系统。

安全性：没有发现致畸、致突变作用。1—3小时可达血药浓度峰值。

孕妇及哺乳期妇女用药：本品能获得的妊娠妇女的临床数据有限，尽管本品对于妊娠和胚胎/胎儿的发育，动物实验并没有表明存在直接或间接的有害影响，但孕妇使用仍需慎重。目前没有关于动物乳汁中是否分泌本品的研究，所以不推荐哺乳期妇女使用本品。

6、如果免疫异常，酌情加用免疫抑制剂及免疫球蛋白，同时用宫缩抑制剂。

7、如为肿瘤坏死因子、NK细胞过高，可用肿瘤坏死因子抑制剂。

8、加强感染因素的排查，血常规、白带常规或宫颈分泌物细菌培养+药敏。广谱抗菌素治疗有效：克林霉素或者头孢类药物+甲硝唑10—14天，每10—14天监测B超1次，直至血肿消失。

综上所述，绒毛膜下血肿应当尽早诊断，合理治疗，以改善预后。