从A1chieve基线分析看T2DM治疗现状

来源：中国医学论坛报

　　A1chieve®研究是一项为期24周的多国、开放标签、观察性研究，旨在评价在常规临床实践中，2型糖尿病（T2DM）患者使用基础胰岛素类似物（地特胰岛素）、餐时胰岛素类似物（门冬胰岛素）和预混胰岛素类似物（门冬胰岛素30）的安全性和临床疗效。该研究已在亚洲（包括中国）、非洲、欧洲和拉丁美洲的28个国家共入选了66726例患者。

　　本次美国糖尿病学会（ADA）年会发布了多项A1chieve研究的基线数据分析，包括基线血糖控制、低血糖、合并症情况，及胰岛素治疗选择、口服降糖药（OAD）使用变化和并发症相关治疗等多个方面，呈现出了目前T2DM治疗的现状。

　　基线人群血糖控制差，起始或优化胰岛素治疗晚

　　印度尼西亚苏瓦杜（Soewondo）等分析了A1chieve研究66726例患者的基线血糖控制情况（摘要号1045）。这些患者既往未接受药物治疗、单用OAD或使用胰岛素治疗，其基线总体平均糖化血红蛋白（HbA1c）为9.4%~10.0%，提示血糖控制差。

　　11%的患者在平均4.6年糖尿病病程期间未接受药物治疗，不同地区未接受治疗者病程长短差异较大（表1），南亚为2.2年，中东/海湾地区和拉丁美洲超过8年。接受OAD治疗者平均病程6.2～13.8年，也存在地区差异（表1），且超过77%的单用OAD者服用≥2种OAD。转为其他胰岛素治疗者血糖控制也很差（HbA1c为9.4%），其平均日胰岛素用量仅为0.26 U/kg，提示既往胰岛素治疗未获得优化。

　　总之，各地区启用胰岛素类似物治疗者的基线血糖控制均差，治疗状况存在较明显的地区差异，但也反映出起始或优化胰岛素治疗的延迟。

　　基线人群低血糖风险受治疗药物和血糖控制水平影响

　　墨西哥冈萨雷斯·加尔韦斯（Gonzalez-Galvez）等回顾性收集了A1chieve研究所纳入66726例患者在改为胰岛素类似物治疗前的低血糖数据，根据不同HbA1c水平和研究前治疗情况进行分析（摘要号2058）。总体而言，这些患者重度和轻度低血糖发生率为0.1~0.6 次/患者-年和1.2~8.4 次/患者-年，各地区差异较大（表2）。

　　进一步分析低血糖相关因素可见，无论既往治疗如何，达到HbA1c＜7%目标者低血糖发生率最高。与单用OAD者相比，接受人胰岛素治疗者的低血糖发生率高。对各地区的独立分析也显示了同样的结果。

　　总之，患者基线HbA1c水平相似，但不同地区报告的低血糖发生率差异较大。HbA1c＜7%者和接受人胰岛素治疗者的低血糖发生率较高。

　　多因素影响基线人群起始胰岛素治疗方案选择

　　美国霍姆（Home）等分析了A1chieve研究中35473例患者数据，了解影响胰岛素治疗选择的因素（摘要号2282）。结果显示，不同地区胰岛素治疗方案选择不同：拉丁美洲64%的患者起始基础胰岛素治疗，高于总体基础胰岛素使用率（33%）；南亚75%的患者启用预混胰岛素，而总体预混胰岛素使用率为57%。只有一小部分人群起始单用餐时胰岛素（5%）或餐时＋基础方案（3%）。

　　校正地区差异后，logistic回归分析显示，影响胰岛素方案选择的因素包括服用OAD的数量、微血管和大血管并发症发生率、HbA1c水平、空腹血糖（FPG）水平、餐后血糖（PPG）水平和体质指数（BMI），而年龄、性别和糖尿病病程不影响胰岛素选择。

　　使用≥3种OAD的患者和较高HbA1c水平者更愿意起始预混胰岛素治疗，较少选择基础胰岛素。此外，有微血管或大血管合并症者或PPG水平较高者也较少愿意起始基础胰岛素治疗。使用1~2种OAD和BMI水平较高者愿意选择基础胰岛素。

　　总之，基线OAD使用情况、糖尿病并发症和HbA1c水平及BMI显著影响患者对胰岛素方案的选择。

　　基线人群起始胰岛素后OAD使用存差异

　　印度沙阿（Shah）等对A1chieve研究中36810例既往未接受胰岛素治疗者开始启用胰岛素治疗后的OAD使用情况进行了分析（摘要号2315）。结果显示，启用基础、餐时和预混胰岛素治疗者的基线HbA1c水平均为9.5%，使用餐时＋基础胰岛素治疗者基线HbA1c水平较高（10.0%）。这些患者起始餐时或预混胰岛素治疗的糖尿病病程相似[（7.2±5.7）年和（7.9±6.0）年]，起始单用基础胰岛素或餐时＋基础胰岛素者病程较长[（9.4±6.7）年和（10.0±6.4）年]。

　　对于OAD的使用，约70%患者继续使用二甲双胍，启用基础＋餐时胰岛素治疗者未使用二甲双胍。多数启用基础胰岛素者继续使用磺脲类（70.9%），使用其他胰岛素方案者较少继续使用磺脲类（≤38.9%）。60%~80%的既往使用噻唑烷二酮类药物者在启用任何一种胰岛素时停用该药。总体而言，南亚和北非的患者与中国患者相比更愿意继续使用磺脲类（55%和56%对7%），中国人群更愿意停用二甲双胍。

　　总之，患者启用含餐时成分胰岛素治疗时，多数停用磺脲类和噻唑烷二酮类药物，但具体OAD使用情况各地区间差异较大。

　　基线人群糖尿病并发症发生率高，控制较差

　　俄罗斯济洛夫（Zilov）等分析了A1chieve研究所纳入66726例患者的糖尿病并发症发生情况（摘要号2458）。这些患者中，90%具有糖尿病合并症数据。其大血管并发症报告率为23%~75%，微血管并发症为22%~84%。

　　进一步分析并发症相关因素可见，并发症发生率高与血糖控制差相关（HbA1c为9.3%~9.8%），也与预防治疗使用较少相关，如他汀、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和阿司匹林（使用率为37.2%、42.6%和42.6%）。此外，临床管理差异和常规临床实践中使用的定义不同，可能也是导致并发症发生率差异大的原因之一，值得进一步研究。

　　总之，考虑到这些国家糖尿病患病率高，高并发症发生率将是造成目前和将来卫生和经济负担的主要原因，须进一步加强防控。

　　基线人群血管保护治疗使用仍不足，尤其是中国

　　中国北京中日友好医院杨文英等对A1chieve研究中65685例接受降糖药物外其他药物治疗的患者进行了分析，了解其并发症治疗状况（摘要号2352）。

　　结果显示，只有37%的患者在服用他汀，该药物服用率最高的为既往有心血管疾病（CVD）者（62%），服用率最低的为中国人群（48%）和无CVD者（19%）。阿司匹林使用率比他汀相对较高，主要是其在中国的使用率更接近总体使用率，其中使用阿司匹林者75%合并CVD，31%未合并CVD。肾素血管紧张素系统（RAS）抑制剂[血管紧张素受体拮抗剂（ARB）或ACEI]使用率为43%，其中76%的患者合并CVD，60%患者有明确的微血管并发症。在俄罗斯，合并微血管病者中有88%使用RAS抑制剂，但是在中国该比例只有41%。

　　总之，起始胰岛素治疗的患者中，血管保护药物的使用高于根据历史数据预期，但总体仍未达到指南推荐水平，尤其是中国。