楼寒梅教授：攻防兼备，宫颈癌放疗手段的选择及实施的保障
2018-04-25 佚名 肿瘤资讯
宫颈癌盆腔外照射作为首要的放疗方式，可有效降低局部肿瘤复发率及改善患者预后，常用手段有3D-CRT和IMRT，临床中应如何选取？而同步放化疗在带来生存获益的同时也带来了严重的血液毒性，进而影响方案的实施，应如何保障方案的进行？
宫颈癌盆腔外照射作为首要的放疗方式，可有效降低局部肿瘤复发率及改善患者预后，常用手段有3D-CRT和IMRT，临床中应如何选取？而同步放化疗在带来生存获益的同时也带来了严重的血液毒性，进而影响方案的实施，应如何保障方案的进行？
攻：宫颈癌放疗3D-CRT和IMRT的选择
宫颈癌是我国女性恶性肿瘤发病率位居前十的癌种之一，严重危害育龄妇女的健康，防治任务非常艰巨。病理类型主要为鳞癌，约占80%，腺癌20%。放射治疗在宫颈癌的治疗中具有非常重要的地位，是根治性兼辅助性目的的治疗手段，约80%的宫颈癌患者在病程中需要接受放射治疗。主要有体外放射和后装放射治疗两种方式，其中体外放射治疗为主要放射手段，目前比较常用的体外适形放疗技术是3D-CRT和IMRT，IMRT在3D-CRT的基础上发展而来，具有更好的靶区的适形性，但IMRT是否可以替代3D-CRT在宫颈癌中仍然不是很明确。
NCCN指南推荐在未手术宫颈癌考虑使用3D-CRT，因其放疗范围足够，对器官动度的顾虑少，脱靶机率低。IMRT的放疗野更加精确，子宫动度明显时可能存在脱靶，如采用IMRT，要充分考虑器官的位移，建议在常规每日CBCT等图像引导下实施放疗。术后盆腔辅助放疗、腹主动脉旁延伸野放疗者，可采用IMRT技术，减少肠管及其他危及器官的照射剂量。
依据文献报道，盆腔IMRT技术在剂量学上较3D-CRT存在优势，最终要考虑患者的疗效、安全性、生活质量，还需要更多的循证学依据。当前，RTOG1203研究对宫颈癌和子宫内膜癌术后放疗3D-CRT或IMRT进行前瞻性对比，观察终点包括生存及毒副作用，我们十分期待这个研究能带来指导性意见。
防：宫颈癌同步放化疗骨髓抑制的防治
同步放化疗作为局部晚期宫颈癌的标准治疗手段，会导致盆腔扁骨受到大面积照射，同时宫颈癌化疗使用的顺铂、紫杉醇均为FN中高风险的药物，骨髓抑制非常明显。据我院统计，若进行足量同步放化疗，患者中性粒细胞减少的发生率可达70%以上，给患者的治疗带来极大困扰。另外，同步放化疗治疗总时间延长1天即会对患者的生存产生影响，因此如期按量的完成治疗是非常重要的，所以及时的支持治疗必不可少。国内的研究显示，对于食管癌和肺癌患者，PEG-rhG-CSF治疗同步放化疗所致4度中性粒细胞减少症具有良好的疗效和安全性，但在宫颈癌方面的数据目前还需要丰富，CSCO建议在密切监测患者血液学指标的情况下，使用G-CSF类药物治疗同步放化疗所致的中性粒细胞减少症及FN，当患者发生严重的中性粒细胞减少或者预计会发生严重的中性粒细胞减少时，应尽早处理，以降低患者感染风险，保障患者方案的进行，提高患者生存质量和生存时间。
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