病例:小心漏诊,这可不是一个单纯的撕脱骨折!
2022-01-25 福建中医药大学附属泉州市正骨医院 运动医学科-李艺彬 关节镜学会微信平台
目前关节镜下前交叉韧带重建及处理半月板损伤,已是手术治疗的金标准。
一、前言 先来看下面这张X线片
这是单纯的胫骨外侧平台撕脱骨折吗?答案是否定的,这是一种特殊类型的胫骨近端骨折,有其专有命名—Segond骨折。在基层医院及一些非专业科室,因对此种骨折认识不深,经常容易漏诊其合并症。
二、定义
Segond骨折为胫骨外侧平台的撕脱骨折,1879年由法国外科医生Paul Ferdinand Segond首先报道,故以其名字命名。
三、发病机制
当膝关节屈膝时,前交叉韧带为一线稳定结构,此时受到强力内旋及侧翻暴力时,前交叉韧带先断裂,继而引起关节囊胫骨外侧平台附着部撕脱骨折及侧副韧带损伤,同时可能伴有半月板的损伤。
因此,当出现胫骨外侧平台的撕脱骨折时,往往即提示前交叉韧带的断裂及相应的侧副韧带、半月板损伤。
四、诊断
根据病史、症状、体征及辅助检查,不难确诊。患者一般有明确膝关节外伤史,伤后膝关节疼痛、肿胀,关节活动受限,外侧平台压痛,内侧副韧带止点及半月板关节间隙压痛,膝关节前向不稳,Lachman试验阳性,侧翻应力试验阳性,急性期麦氏征常常无法检查。
X线片可见胫骨外侧平台撕脱骨折,前交叉韧带多为韧带实质部断裂,也有部分患者为附着部撕脱骨折,内侧副韧带也是如此。
MRI可明确前交叉韧带断裂情况,侧副韧带损伤程度及可能伴有的半月板损伤,关节腔积液。
五、治疗
Segond骨折本身并不需要特殊治疗,主要针对其合并伤治疗。绝大多数情况下需手术治疗。前交叉韧带实质部断裂,需行前交叉韧带重建术,如为止点撕脱骨折,则根据移位程度进行区分,Ⅱ度以上移位,建议手术复位固定。侧副韧带损伤亦根据损伤程度进行区分,或保守或手术修补。
韧带重建及修复以恢复膝关节稳定性为目的。如合并半月板Ⅲ度损伤,也有明确手术切除和或缝合指征。
六、典型病例
患者杨××,男,33岁,运动损伤史,以“扭伤致左膝肿痛、活动受限1天”为主诉入院。查体:左膝肿胀,胫骨外侧平台边缘压痛,外后侧关节间隙压痛,内侧副韧带上止点压痛,左膝活动受限,浮髌试验阳性,Lachman试验阳性,外翻应力试验阳性,开口感<5mm,麦氏征未检,余阴性。
X线片提示Segond骨折。
MRI提示左膝前交叉韧带断裂,内侧副韧带Ⅰ度损伤,外侧半月板后角Ⅲ度损伤,胫骨外侧平台撕脱骨折。
诊断:左膝前交叉韧带断裂、左膝内侧副韧带损伤(Ⅰ度)、左膝外侧半月板损伤(Ⅲ度)、Segond骨折。入院后行“左膝关节镜探查+镜下前交叉韧带重建+外侧半月板部分切除术”。
术前左膝关节正侧位片(如下图1、2)
术前左膝MRI(如下图3、4、5、6)
术后左膝关节正侧位片(如下图7、8)
术后左膝MRI(如下图9、10)
七、总结
Segond骨折不是一个单纯的撕脱骨折,而是意味着合并其他膝关节组织,尤其是前交叉韧带的损伤,接诊时应详细查体及进一步行MRI检查,避免漏诊。治疗上主要针对其他合并症进行治疗,多数情况下需要手术。
目前关节镜下前交叉韧带重建及处理半月板损伤,已是手术治疗的金标准。
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