【论著】症状性前循环颅内动脉重度狭窄患者急性期血管内治疗效果分析

摘要：目的观察对症状性前循环颅内动脉重度狭窄患者急性期实施血管内治疗的可行性｡方法回顾性纳入2019年6月至2023年6月广东省中医院脑血管病科连续收治的30例症状性前循环颅内动脉重度狭窄患者的临床资料,应用危险分层评分对其进行评估,并探讨实施急性期(≤72. 0 h)血管内治疗的安全性及有效性｡血管内治疗包括球囊扩张+自膨式支架置入､球囊扩张式支架置入､球囊扩张治疗｡危险分层评分为本研究根据临床经验,在短暂性脑缺血发作(TIA) ABCD3-I评分基础上增加对分水岭梗死的评分内容,用于症状性颅内动脉中重度狭窄急性期卒中进展或复发风险的筛选,其中危险分层评分0 ~ 3分定义为低危,4 ~ 7分定义为中危,8 ~ 13分定义为高危｡以术后残留狭窄率≤50%且血流拓展脑梗死溶栓(eTICI)分级> 2c级判定为血运重建成功｡记录接受血管内治疗患者的人口学信息及临床资料,包括年龄､性别､脑血管病危险因素(高血压病､糖尿病､高脂血症､高同型半胱氨酸血症､饮酒史､吸烟史)､起病资料(发病至血管内治疗时间､症状､进展情况)､病变血管､危险分层评分､术前及术后90 d 美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分､术后90 d改良Rankin量表(mRS)评分､术中脑血管事件(颅内出血､责任血管闭塞)及术后90 d内脑血管事件(颅内出血､脑梗死､TIA､支架内再狭窄)､死亡事件｡ 结果30例症状性前循环颅内动脉重度狭窄患者中,排除发病至血管内治疗的时间> 72. 0 h患者3 例､因其他疾病需长期服用抗凝药物1 例､失访1 例､并存其他心源性脑栓塞疾病3 例､非动脉粥样硬化导致动脉狭窄4 例､拒绝急性期血管内治疗7例,最终纳入符合纳入与排除标准患者11 例｡(1)11 例患者均成功实施血管内治疗,其中男7 例;年龄52 ~ 76 岁,中位数年龄64 岁;高血压病9 例,糖尿病3 例,高脂血症7例,高同型半胱氨酸血症2例(仅9例完善了该项检查),吸烟史2例,饮酒史1 例;发病至血管内治疗4. 0 ~ 72. 0 h,中位数时间12. 0 h;左､右侧大脑半球梗死分别为3､8例,伴前后分水岭､内分水岭､前内后分水岭梗死分别为4､3､2例,伴内后､前内分水岭梗死各1例｡(2)11例患者中,危险分层评分10 ~ 13分,中位数评分11 分;术前NIHSS评分0 ~ 11 分,中位数评分7 分｡(3)11例患者中,10 例病变血管位于大脑中动脉,1 例位于颈内动脉C7 段;术前狭窄率70% ~99%,中位数狭窄率86%;术前eTICI分级2a级7例,2b50级4例(存在远端血流缓慢);9例接受球囊扩张+自膨式支架置入,1例接受球囊扩张式支架置入,1例行球囊扩张治疗;术后狭窄率10% ~20%,中位数狭窄率15%;术后eTICI分级2c级3 例,3 级8 例｡(4)11 例患者中,术后第1 天发生颅内出血1 例,术后第3 天新发脑梗死1 例｡完成术后90 d影像学随访患者8 例,其中支架内再狭窄2 例;术后90 d NIHSS评分0 ~ 20分,中位数评分2分;术后90 d mRS评分0 ~ 4分,中位数评分1分｡mRS评分≤2分患者8例,未发生死亡事件｡ 结论初步分析表明,症状性前循环颅内动脉重度狭窄实施急性期血管内治具有一定的有效性,但安全性有待继续观察｡危险分层评分对高危患者的筛选仍需大样本､多中心研究进一步探讨｡

症状性颅内动脉重度狭窄的血管内治疗一般强调在发病2 周后进行,主要基于以下因素:获得更充分的药物准备､稳定斑块及降低再灌注损伤的风险｡在临床中,即使予以强化内科治疗,症状性颅内动脉重度狭窄患者在早期仍具有缺血进展的风险,并且大多发生于入院后24 h内,而缺血进展与不良预后相关｡《症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗中国专家共识2022》强调,针对该类患者的急性期血管内治疗时机需要斟酌,多项研究对此进行了相关探讨｡识别进展性症状性颅内动脉重度狭窄卒中患者及给予其适当的急性期治疗是临床面临的难点,本研究回顾性分析广东省中医院脑血管病科症状性前循环颅内动脉重度狭窄患者的临床资料,借鉴并应用短暂性脑缺血发作(TIA)ABCD3-I[A､B､C､I 分别为age(年龄)､blood pressure(血压)､clinical features(临床特征)､imaging examination(影像学检查),D3 分别为duration of symptoms(症状持续时间)､diabetes(糖尿病)､double TIA(双重TIA)]评分结合临床实践制定的危险分层评分对症状性前循环颅内动脉重度狭窄高危患者进行评估,探讨实施急性期血管内治疗的安全性及有效性｡

1 对象与方法

1. 1 对象

回顾性纳入2019 年6 月至2023 年6 月广东省中医院脑血管病科连续收治的30 例症状性前循环颅内动脉重度狭窄患者的临床资料｡本研究方案经广东省中医院医学伦理委员会审核批准(伦理审批号:YE2020-332-01),患者或其家属签署了诊疗知情同意书｡

1. 2 纳入与排除标准

纳入标准:(1)伴有分水岭梗死;(2)DSA 证实责任血管狭窄率≥ 70%;(3)DSA 提示灌注不足,即责任血管血流拓展脑梗死溶栓(extended thrombolysis in cerebral infarction,eTICI)分级≤2a级或eTICI分级为2b级(包括2b50､2b67 级),且责任血管远端存在慢血流情况或术中动态观察责任血管远端血流减慢;(4)发病前改良Rankin 量表(mRS)评分≤2 分;(5)危险分层评分≥ 8 分;(6)完成术后90 d临床随访｡

排除标准:(1)发病至血管内治疗的时间>72. 0 h;(2)因其他疾病需长期服用抗凝药物;(3)失访者;(4)并存其他心源性脑栓塞疾病,即慢性或阵发性心房颤动､二尖瓣狭窄､机械瓣膜､心内膜炎､心内血栓或赘生物等;(5)夹层､血管炎､免疫性疾病等非动脉粥样硬化导致的动脉狭窄;(6)拒绝急性期血管内治疗｡

1. 3 研究方法

记录接受血管内治疗患者的人口学信息及临床资料,包括年龄､性别､脑血管病危险因素(高血压病､糖尿病､高脂血症､高同型半胱氨酸血症､饮酒史､吸烟史)､起病资料(发病至血管内治疗时间､症状､进展情况)､病变血管､危险分层评分､术前及术后90 d美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分､术后90 d mRS评分､术中脑血管事件(颅内出血､责任血管闭塞)及术后90 d 内脑血管事件(颅内出血､脑梗死､TIA､支架内再狭窄)､死亡事件｡影像学资料由两名神经外科主治医师独立进行相关评估,如果意见不一致,则由神经外科主任医师进行评估｡

狭窄程度参照症状性颅内动脉疾病华法林—阿司匹林研究(Warfarin-Aspirin for symptomatic intracranial disease, WASID)中的方法,即狭窄率=(1 - Ds/ Dn)× 100%,其中Ds 与Dn 分别代表颅内动脉最狭窄处和正常处管径,狭窄率> 70%为重度狭窄｡高血压诊断标准:非同日3 次测量收缩压> 140 mmHg 和(或)舒张压> 90 mmHg｡糖尿病诊断标准:(1)具有典型糖尿病症状(多饮､多尿､多食､不明原因体质量下降)且随机血糖≥11. 0 mmol/ L和(或)空腹血糖≥ 7. 0 mmol / L 和(或)口服葡萄糖耐量试验2 h血糖≥11. 1 mmol / L｡高脂血症诊断标准:总胆固醇≥ 6. 2 mmol / L 和(或)低密度脂蛋白≥ 4. 1 mmol / L和(或)三酰甘油≥ 2. 3 mmol / L｡高同型半胱氨酸血症诊断标准:空腹血浆同型半胱氨酸水平> 15 μmol / L｡

1. 4 症状性颅内动脉中重度狭窄卒中进展或复发的危险分层评分

该危险分层评分为我中心根据临床经验,在ABCD3-I评分基础上增加了对扩散加权成像(DWI)分水岭梗死的评估,尝试用于症状性颅内动脉中重度狭窄急性期卒中进展或复发风险的筛选｡危险分层评分0 ~ 3分定义为低危,4 ~ 7分定义为中危,8 ~13分定义为高危｡评分样表见表1｡

1. 5 血管内治疗方法

常规选择局部麻醉行DSA,血管内治疗均在气管插管全身麻醉下进行｡静脉肝素化:首剂量(mg)按体质量(kg)的2 / 3计算,每小时递减半量至10 mg后维持｡股动脉入路,常规使用8 F指引导管置入颈内动脉C1段,使用中间导管到位颈内动脉C3 段加强支撑,使用0. 014英寸(1 英寸= 2. 54 cm)Synchro微导丝进行超选及交换｡在三维DSA成像辅助下,选择合适角度进行造影,以测量狭窄近端及远端正常血管直径｡根据正常血管直径按1∶ 1选择匹配的Gateway球囊(波士顿科学公司,美国)｡在路图下扩张球囊,2 min加压至6 个标准大气压(1 个标准大气压= 760 mmHg),随后维持压力30 s,造影判断血运重建是否成功｡对于3次球囊扩张术后血运重建未成功者,术中完善头部CT,确认无出血转化后,根据血管直径､狭窄长度选择匹配的支架[Solitaire AB(美敦力公司,美国)､Enterprise(强生公司,美国)､Apollo(微创医疗器械公司,中国)],并在路图下释放｡以术后残留狭窄率≤ 50%且eTICI分级> 2c级判定为血运重建成功｡支架释放后给予替罗非班,先给予25 μg / kg 静脉注射,随后按0 . 15 μg /(kg· min)静脉泵入,持续4 ~ 24 h,并口服或经鼻饲给予双联抗血小板聚集治疗(首日阿司匹林､氯吡格雷各300 mg,随后维持阿司匹林100 mg / d +氯吡格雷75 mg / d,至少服用3个月)｡

1. 6 效果评价

主要结局指标:术中脑血管事件(颅内出血､责任血管闭塞)及术后90 d内脑血管事件(颅内出血､脑梗死､TIA､支架内再狭窄)､死亡事件,术后90 dNIHSS评分､mRS评分｡

1. 6. 1 术中脑血管事件:术中或术后即刻头部CT显示高密度影,且24 h后复查仍存在,则判定为术中颅内出血;经血管内治疗后,原狭窄责任血管前向血流消失,判定为责任血管闭塞｡

1. 6. 2 术后脑血管事件:所有患者术后24 h接受常规头部CT扫描,将颅内高密度影判定为颅内出血｡对于术后出现新发神经功能缺损或原有症状加重者,随时复查头部CT,若排除颅内出血,则完善头部MR,以DWI出现对应的高信号影判定为脑梗死,如DWI未出现相应的高信号且神经功能缺损恢复,则考虑为TIA｡支架内再狭窄定义为支架内或支架相邻范围(5 mm内)狭窄率> 50%｡

1. 6. 3 术后90 d疗效评价:术后90 d返院评估血管情况,首选DSA,其次为头部CT血管成像｡嘱患者于术后90 d返院进行神经功能评价(mRS､NIHSS评分),如患者未能返院,则通过电话了解有无脑血管事件的发生,并评估神经功能(mRS､NIHSS 评分),以mRS评分≤2分为预后良好｡

2 结果

30例症状性前循环颅内动脉重度狭窄患者中,排除发病至血管内治疗的时间> 72. 0 h 3例､因其他疾病需长期服用抗凝药物1例､失访1例､并存其他心源性脑栓塞疾病3 例､非动脉粥样硬化导致动脉狭窄4 例､拒绝急性期血管内治疗7 例,最终纳入符合纳入与排除标准的患者11例｡

2. 1 基线资料及发病情况

11例患者中男7例;年龄52 ~ 76 岁,中位数年龄64岁;高血压病9例,糖尿病3例,高脂血症7例,高同型半胱氨酸血症2 例(仅9 例完善了同型半胱氨酸检测),吸烟史2例,饮酒史1例;发病至血管内治疗时间4. 0 ~ 72. 0 h,中位数时间12. 0 h;以肢体乏力为主要症状,其次为言语功能障碍､面瘫;左､右侧大脑半球梗死分别为3､8例,伴前后分水岭､内分水岭､前内后分水岭梗死分别为4､3､2 例,伴内后､前内分水岭梗死各1例｡见表2｡

2. 2 术前危险分层评分及NIHSS评分

11例患者中,危险分层评分10 ~ 13分,中位数评分11分;术前NIHSS评分0 ~ 11 分,中位数评分7分｡见表3｡

2. 3 血管内治疗情况

11例患者中,10 例病变血管位于大脑中动脉,1例位于颈内动脉C7段;术前狭窄率70% ~ 99%,中位数狭窄率86%;术前eTICI 分级2a 级7 例,2b50级4例(存在远端血流缓慢);9 例接受球囊扩张治疗+自膨式支架置入,1例接受球囊扩张式支架置入,1 例行球囊扩张治疗;术后狭窄率10% ~20%,中位数狭窄率15%;术后eTICI 分级2c 级3例,3级8例｡见表4｡

2. 4 疗效评价

11例均成功实施血管内治疗,术中未发生脑血管事件｡术后脑血管事件发生占比为2 / 11,分别为术后第1 天发生颅内出血1 例(例序5)､术后第3 天新发脑梗死1例(例序11)｡

11例患者完成了临床随访,术后90 d mRS评分0 ~ 4分,中位数评分1分;术后90 d NIHSS评分0 ~20分,中位数评分2 分;mRS评分≤ 2 分患者8 例,未发生死亡事件｡

完成术后90 d影像学随访患者8例(例序3 为术后6个月复查,例序5 因颅内出血病情较重未进行DSA评估,例序11拒绝返院进行DSA评估),支架内再狭窄发生占比为2 / 8｡

典型病例

女,66 岁,因“突发口角流涎,左侧肢体乏力6 h”于2019 年12 月16 日入住广东省中医院脑血管病科｡既往糖尿病史10 年｡入院NIHSS评分4分,mRS评分0 分｡神经系统体格检查:口角歪斜,言语不清,左侧肢体肌力Ⅳ级,余无异常｡完善头部MR检查,DWI示右侧大脑半球多发脑梗死(图1a ~ 1d),MR血管成像示右侧大脑中动脉重度狭窄或闭塞(图1e)｡术前危险分层评分10 分｡遂紧急完善DSA,示右侧大脑中动脉重度狭窄､次全闭塞(图1f)｡予Gateway 2. 0 mm × 15. 0 mm球囊扩张,造影见血流改善不明显,随即置入4 mm ×20 mm Solitaire AB支架(美敦力公司,美国),即刻造影显示成功再通(图1g),eTICI 分级3 级｡术后患者神经功能逐渐恢复,术后90 d随访无脑血管事件发生,mRS评分0 分,NIHSS评分0 分｡后因沟通问题,原拟3个月复查DSA改为术后6个月复查,DSA示支架在位通畅,未见明显狭窄(图1h)｡

3 讨论

一项有关脑梗死患者住院期间再发缺血事件的研究表明,伴有大动脉粥样硬化患者院内卒中复发率为8. 9%(40 / 446),并且缺血事件主要发生在早期｡因此,症状性颅内动脉重度狭窄患者在积极的内科治疗基础上,如果对其进行卒中进展或复发的风险评估后进行血管内治疗可能获益｡Park等为低NIHSS评分的症状性颅内动脉重度狭窄患者急性期行血管内治疗进行研究,12例患者均成功血运重建,围手术期有1 例患者出现支架内血栓｡Aghaebrahim等对32例经积极内科治疗后失败的进展性卒中患者进行血管内治疗,围手术期有2 例患者出现了症状性颅内出血,1 例患者发生复发性脑缺血事件,1例患者死亡｡以上两项研究表明,症状性颅内动脉重度狭窄可行血管内治疗,但安全性需进一步探讨｡《症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗中国专家共识2022》未明确进展性卒中的血管内治疗时机,因此,识别或筛选高危(卒中进展或复发)症状性颅内动脉重度狭窄患者需要临床工作者进一步深入研究｡

目前,不乏有关进展性卒中相关危险因素的研究报道,但仅凭单一因素难以对症状性颅内动脉重度狭窄患者进行危险分层｡在对非ST段抬高型急性冠状动脉综合征的诊治中,因其为暂时性或不完全冠状动脉闭塞,或虽为闭塞性血栓,但侧支循环较好,可能需要或不需要血管再通治疗,所以,通常进行危险评分(Grace)和分层,根据危险分层选择治疗策略:内科治疗或尽早介入治疗｡Park等以ABCD2为TIA患者进行危险分层并筛选适合患者行紧急血管内治疗｡ABCD3-I评分系统对TIA后卒中风险有较好的预测价值｡在各种进展性卒中的危险因素中,分水岭梗死是关注的重点｡有研究表明,发病24 h内MRI提示分水岭梗死是进展性卒中的危险因素,且分水岭梗死常伴有同侧脑动脉狭窄,这可能是分水岭梗死与远端灌注不足､栓子清除率下降有关｡因此,我中心借鉴ABCD3-I评分并结合临床经验,初步制定了症状性颅内动脉中重度狭窄急性期卒中进展或复发的危险分层评分,以尝试筛选高危(卒中进展或复发)患者的可能性｡本研究结果显示,11 例患者术前危险分层评分10 ~13分,中位数评分11分,符合高危分层｡

延长末次缺血事件至血运重建的时间,可以获得更充足的时间完善术前准备､稳定斑块､进一步修复血-脑屏障等｡中国血管成形及支架置入术治疗症状性重度颅内动脉狭窄(China angioplasty and stenting for symptomatic intracranial severe stenosis,CASSISS)研究要求入组患者发生缺血事件至血管内治疗的时间超过3周,但对于进展性卒中等高危患者可能因此错过血运重建的机会｡国外一项多中心回顾性研究对经积极内科治疗后表现为进展性卒中患者进行紧急血管内治疗的可行性进行探讨,患者发病至血管内治疗的中位数时间为8. 5 d,结果显示,在32例患者中发生围手术期事件4 例,分别为症状性颅内出血2 例､复发性脑缺血事件1 例､死亡1 例;在术后90 d 随访中,2 例患者出现复发性脑缺血事件,提示早期(末次缺血症状至血管内治疗的时间< 2 周)行血管内治疗可能存在较高的手术相关并发症发生率｡相对于延期血管内治疗,急性期行血管内治疗可能需要更加关注“时间窗”｡缺血时间延长可能会引起再灌注出血风险,本研究例序5 患者相较本组另9 例(除外例序9)患者,发病至血管内时间为72. 0 h,较长时间的缺血可能与术后再灌注损伤有关｡

本研究11例症状性前循环颅内动脉重度狭窄患者的发病至血管内时间≤72. 0 h,均成功完成血运重建及术后90 d的临床随访,住院期间脑血管事件发生占比为2 / 11(术后第1 天的颅内出血､术后第3 天的脑梗死);术后90 d支架内再狭窄发生占比为2 / 8,预后良好占比为8 / 11｡本组结果提示,患者总体预后尚可,急性期行血管内治疗具有一定的可行性,但治疗相关并发症发生占比较高,安全性有待进一步观察和分析｡

影像学评估对于症状性颅内动脉重度狭窄的治疗策略起到至关重要的作用,受限于中心条件,本研究仅对患者进行了常规的影像学评估,如DWI､头部CT血管成像､头部MR血管成像等,未来可在影像学评估方式方面做更多的探讨,便于更好地评估症状性颅内动脉重度狭窄早期的病情变化｡

本研究旨在探讨症状性前循环颅内动脉重度狭窄患者的急性期血管内治疗,对高危患者的筛选仅借鉴既往相关文献及临床经验制定的危险分层评分,另外,本研究仅对病历资料进行描述性分析,且为单中心､回顾性分析,因此,研究结果具有一定的缺陷｡

4 结论

初步分析表明,症状性前循环颅内动脉重度狭窄急性期实施血管内治具有一定的有效性,但安全性有待继续观察｡应用危险分层评分对高危患者的筛选仍需通过大样本､多中心研究进一步探讨｡