HbA1c水平控制不佳与糖尿病和慢性肾病患者进展至终末期肾病和全因死亡率增加的风险真的相关？

一直以来，糖尿病肾病（DN）是导致终末期肾脏疾病（ESKD）发生的主要原因糖化血红蛋白（HbA1c）在慢性肾脏疾病（CKD）和2型糖尿病患者中的靶点仍然存在争议。比较少研究探讨HbA1c水平的纵向轨迹在二型糖尿病和CKD患者中的预后作用；严格的血糖控制有可能改善全因死亡率、心血管死亡和CKD进展，但需要更强有力的证据来验证严格的血糖控制是否可以改变二型糖尿病和CKD患者的病程。

为了评估基线HbA1c水平和HbA1c轨迹是否与终末期肾病（ESKD）风险和全因死亡率相关，研究者从2003年至2017年台湾一家医疗中心的“预ESKD计划”招募了CKD和2型糖尿病成年患者。。

方法：进行基于组的轨迹建模，以识别包含具有相似纵向HbA1c模式的患者的不同患者组（如图1）。Cox比例风险模型用于评估与基线HbA1c水平和HbA1c轨迹相关的ESKD和死亡率的风险比(HR)。

结果分析：

基线HbA1c分析显示：在总共9888人·年和19253人·年的随访中，分别发生2053例ESKD事件和1698例死亡。发生ESKD的HR和全因死亡率的发病率如表2所示。在未经调整的模型中，基线HbA1c分类与ESKD风险之间存在适度的负相关（趋势P=0.028）；基线HbA1c水平为7%–9%（53–75 mmol/mol）和>9%（>75 mmol/mol）的HR（95%CI）与<7%（53 mmol/mov）的HbA1c水平分别为0.92（0.83–1.01）和0.87（0.76–1.002）; 在模型3中，基线HbA1c水平与全因死亡率风险之间的剂量-反应曲线呈单调关系（P=0.02），但基线HbAlc与ESKD风险之间未出现这种关系（图3）。一项探索性亚组分析显示，在根据预先选择的变量分层的患者亚组中，基线HbA1c水平与全因死亡率风险之间的相关性是一致的(图4)。

在HbA1c轨迹分析显示：在总共8116人·年和12745人·年的随访中，分别发生1157例ESKD事件和799例死亡。在未调整模型或任何调整模型中，未发现糖化血红蛋白轨迹类别与发生ESKD的风险之间存在显著关联（表2）。在模型3中，与“近乎最佳”组相比，“中度至稳定”HbA1c组进展至ESKD的调整后HR（95%CI）为1.03（0.92–1.16），“较差控制”组为1.13（0.94–1.35）（表2）。然而，糖化血红蛋白轨迹类型与全因死亡率相关。在模型3中，“较差控制”组的死亡率（6%-71%）比“接近最佳”组高35%（表2）。

图1 HbA1c轨迹，根据三轨迹解决方案进行基于组的轨迹建模。

表2与基线HbA1c和HbA1c轨迹组相关的进展为终末期肾病(ESKD)和全因死亡率的风险比(95%置信区间)。

图3 基线HbA1c和(A)进展为终末期肾病和(B)根据基线HbA1c的全因死亡率(%)的校正风险比的剂量反应图。实线代表根据基线HbA1c的限制性三次样条调整后的风险比，节点位于第10、50和90百分位。阴影区域代表95%置信区间的上限和下限。参考值设定在HbA1c水平的第10百分位。调整后的变量与表2中模型3所示的变量相同。缺失值通过多重插补进行插补。

图4 与基线HbA1c组相关的全因死亡率风险比(95%置信区间)的亚组分析。身体质量指数:体重指数，CKD:慢性肾病，CVD:心血管疾病

结论：在与基线HbA1c相关的分析中（n=4543），与HbA1c水平<7%（<53 mmol/mol）的患者相比，HbA1c7%-9%（53-75 mmol/mole）和>9%（>75 mmol/mols）的患者的全因死亡率调整HRs[95%可信区间（CI）]分别为1.06（0.95-1.18）和1.25（95%可信区间1.07-1.46）。在轨迹分析中（n=2692），发现了三种不同的HbA1c纵向轨迹：接近最佳（55.9%）、中等至稳定（34.2%）和较差控制（9.9%）。与“接近最佳”HbA1c轨迹组相比，“中度至稳定”组死亡率没有显著升高，但“控制不佳”组死亡率高35%（校正HR=1.35，95%CI=1.06-1.71）。HbA1c基线水平和轨迹均与ESKD风险无关。

总之，在CKD和2型糖尿病患者中，血糖控制不良与死亡率升高相关，但与进展为ESKD的风险无关。

引用文献

Chen SJ,  Chiang HY,  Chen PS, et al.Association of poorly controlled HbA1c with increased risk of progression to end-stage kidney disease and all-cause mortality in patients with diabetes and chronic kidney disease.PLoS One 2022;17(9)