病例讨论:急性胸痛1例

来源：中国医学论坛报

大连大学附属中山医院 初楠

　　病历简介

　　病史 患者男性，65岁，以“反复头晕、头痛2年，胸闷2个月，胸痛1天”入院。入院1天前，患者无明显诱因出现左胸闷痛，向颈部和左上肢放散，持续约30分钟后自行缓解。入院前3小时，患者无诱因再次出现上述症状，持续不缓解。患者有高血压病史2年，吸烟20余年、已戒3年，1个月来体重增加10余斤。

　　查体 双眼睑轻度水肿，血压140/100 mmHg，心率60次/分，律齐，心音低钝，余未见异常。

　　检查 入院心电图如图1所示。血肌酸激酶（CK）512 U/L、CK-MB 55 U/L、血清乳酸脱氢酶（LDH）650 U/L、天冬氨酸氨基转移酶（AST）52 U/L、肌红蛋白 85.97 ng/ml、心肌肌钙蛋白（cTn）I 2.1 ng/ml。血清总胆固醇（TC）8.5 mmol/L、甘油三酯 （TG）1.24 mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）4.98 mmol/L及高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C） 2.96 mmol/L。血常规、尿常规及血气分析未见异常。超声心动图提示，左房左室大，左室向心性肥厚，左室运动普遍减弱，左室收缩功能降低，少量心包积液。

　　图1 入院时心电图

　　图2 出院时心电图

　　初步诊断 冠心病（急性冠脉综合征）、高血压病、血脂紊乱、左心功能不全。

　　疑问1 患者心电图无动态演变，且超声心动图提示左室运动普遍减低、未见室壁节段性运动异常，急性冠脉综合征诊断是否成立？

　　诊治经过 入院后给予扩张冠脉治疗约1小时，患者疼痛基本缓解。为明确诊断，行冠状动脉造影检查，结果未见异常。

　　疑问2 患者冠脉造影检查结果正常，冠心病可基本排除，还可能是什么诊断？

　　诊治经过 考虑患者有非缺血性心肌损害的可能，查甲状腺功能结果显示，游离型三碘甲状腺原氨酸（FT3）＜0.260 pg/ml、游离型甲状腺素（FT4）0.046 ng/dl、促甲状腺激素（TSH）＞100.0 μIU/ml、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）56.0 U/ml、甲状腺球蛋白抗体（TgAb） 36.0 U/ml。复查结果与上述结果相似，甲状腺功能减退症（简称甲减）诊断明确。患者胸闷、胸痛、乏力、体重增加等症状，眼睑水肿、心音低钝等体征，血脂升高、心功能不全、心肌酶升高及超声心动图的结果均可用甲减这一诊断来解释。给予左甲状腺素钠治疗甲减、降压及改善心功能等治疗后，患者无胸痛发作，症状明显好转，血压平稳。患者出院时复查心肌酶、血脂、甲状腺功能均较入院时明显好转，出院时心电图如图2所示。

　　出院诊断 甲状腺功能减退症、高血压病、高胆固醇血症、左心功能不全。

　　随访5个月 患者无不适，血压、血脂、心电图、心肌酶谱及甲状腺功能等检查无异常。复查超声心动图检查结果显示，左房略大，左室大小正常，左室壁不厚，左室收缩功能正常、顺应性下降。

　　病例启示

　　甲状腺功能减退症

　　甲减患者易出现劳累后胸闷、气急、乏力及胸痛等酷似冠心病或其他器质性心脏病的临床表现，因可伴有心肌酶水平升高，临床上易误诊为急性心肌梗死等心脏疾病。

　　目前认为，70%~80%的甲减患者伴有心血管病变，以心动过缓、心脏增大多见。严重者可出现心包积液、心力衰竭等改变；心电图可表现为低电压、窦性心动过缓、QT间期延长、T波低平或倒置、室性早搏及束支传导阻滞等非特异性改变；超声心动图检查可发现室间隔非对称性肥厚；有时可伴心肌酶水平升高。有报告显示，CK水平与FT3、FT4呈显著正相关，与TSH呈负相关，CK水平可用于评价甲减的严重程度。

　　近年来，甲减患者因心肌酶水平普遍升高而延误诊断的报告较多，如因CK、CK-MB升高误诊为心肌梗死、多发性肌炎或皮肌炎，因AST升高而误诊为慢性肝炎等，误诊比例达63.6%~83.3%。因此，提高医护人员对甲减合并心肌酶水平升高的认识十分必要。

　　在何种情况下应想到甲状腺功能异常的可能

　　1．甲减时外周血管阻力明显增加，动脉血管壁黏液性水肿致使动脉僵硬度增加。因此，本身患有高血压且合并甲减的患者，常规降压治疗一般较难良好控制血压。在此情况下，应想到甲状腺功能异常的可能。

　　2．临床上4%~14%的高脂血症患者是由甲减所致。甲减导致血脂升高以高胆固醇血症为主，特点是TC、LDL-C及HDL-C均升高，其原因是甲减时胆固醇合成降低，排出速度更低。随着甲减的好转，不必给予降脂药物，患者的血脂水平也会明显下降。因此，临床上血脂异常升高且调脂药物疗效欠佳者，应考虑甲减的可能。

　　3． 2007年中国心衰诊疗指南和2009年ACC/AHA（美国心脏病学会/美国心脏学会）的《成人慢性心力衰竭诊疗指南》均要求，所有心衰患者初诊时均应检查甲状腺功能。

　　4．对于CK显著升高，而CK-MB升高不明显者应考虑甲减的可能。

　　5．有缺血性心脏病症状，伴随CK、CK-MB及TnI改变（但无动态演变）者，应同时检查甲状腺功能。