病例|宫颈癌合并妊娠
2018-06-11 曹冬焱 协和妇瘤临床
27岁，G5P1，月经规律。同房后阴道出血5个月，妇科查体发现宫颈菜花样肿物，直径6cm，肿瘤累及阴道穹窿及左侧宫旁，宫颈活检诊断为“子宫颈腺鳞癌”，临床分期为IIb期。行子宫动脉插管化疗（顺铂+5-氟尿嘧啶）2程后，肿瘤明显缩小；行腹腔镜下双侧卵巢悬吊术以避免放疗损害卵巢功能，术后拟放疗。放疗前患者停经46天，超声诊断为宫内早期妊娠，拟终止妊娠入院。
【病史】
27岁，G5P1，月经规律。同房后阴道出血5个月，妇科查体发现宫颈菜花样肿物，直径6cm，肿瘤累及阴道穹窿及左侧宫旁，宫颈活检诊断为“子宫颈腺鳞癌”，临床分期为IIb期。行子宫动脉插管化疗（顺铂+5-氟尿嘧啶）2程后，肿瘤明显缩小；行腹腔镜下双侧卵巢悬吊术以避免放疗损害卵巢功能，术后拟放疗。放疗前患者停经46天，超声诊断为宫内早期妊娠，拟终止妊娠入院。
【妇科检查】
宫颈肿物较化疗前明显缩小，直径约3cm，宫颈口可见。
肿瘤累及左侧穹隆，左侧宫旁缩短，结节性增厚。
子宫增大如妊娠7周大小，软。
双侧附件未及异常。
【辅助检查】
血常规、肝肾功能正常。盆腔超声：子宫增大，宫腔内见妊娠囊2.1cm×1.7cm大小，双侧卵巢正常大小。宫颈增大，形态欠规则，符合肿瘤样改变。双肾输尿管超声：正常
【诊断及诊断依据】
诊断：
子宫颈腺鳞IIb期，化疗2程，双侧卵巢悬吊术后，宫内早期妊娠
诊断依据：
患者有明确的接触性出血史，查体见子宫颈菜花状肿物，肿物活检的组织学诊断为子宫颈腺鳞癌，诊断明确。肿瘤累及左侧宫旁，故临床分期为IIb期。
患者有明确停经史，查体子宫增大，超声检查宫内见妊娠囊，大小均符合妊娠7周左右，故宫内早孕诊断明确。
【治疗经过】
患者在静脉麻醉下行电吸人流术，绒毛直径约2cm，术中扩宫、吸宫及刮宫过程顺利，宫颈肿物无出血。人流术后当天即开始体外放射治疗，先体外后腔内放疗，治疗结束后随诊至今已3年余，健康存活。
【分析与讨论】
宫颈癌合并妊娠较少见。国外报道其发生率约为1 次/2000 次妊娠。近年来随宫颈癌发病率的上升和发病年龄的年轻化，妊娠合并宫颈癌也较以前多见。症状多为孕期出现阴道出血或排液增多，此时不应该武断地认为是先兆流产而盲目保胎，也不能因为妊娠而延误检查和诊断，阴道窥器检查是必要的, 若宫颈有可疑病变应同非孕期一样，按照宫颈刮片细胞学检查-宫颈活检或宫颈锥切病理检查的程序以明确诊断。
合并宫颈癌的无生育要求的妊娠，其终止方式应跟据宫颈癌期别的早晚而定。IIa期以内的宫颈癌是可以手术切除的，可以不处理妊娠，直接行根治性子宫切除术，将妊娠和癌瘤一起切除。年轻患者保留卵巢，予以悬吊，以避免术后辅以放疗损害卵巢功能。IIb期及更高期别的宫颈癌不能够通过直接手术切除肿瘤，文献中对合并早期妊娠者多建议先行体外照射, 待胎儿自然流产后再给腔内放疗。中、晚期妊娠胎死宫内, 应先行剖宫取胎避免死胎对母体的影响，或经阴道分娩引起宫颈肿瘤撕破裂、出血和扩散, 然后给予常规体外及腔内放疗。
此例为宫颈癌治疗期间发生妊娠，临床更为少见。患者宫颈肿瘤巨大，但经两个疗程的经子宫动脉插管化疗，瘤体缩小，肿瘤血供减少，活性下降，且宫颈口显露尚清，考虑到人流术引起肿瘤破溃、出血的可能性不大，结合妊娠仅7周，电吸即可，不需钳刮，操作简单，时间短，终止妊娠效果明确而并发症少；对比之下，如果先采用放疗，等待自然流产，妊娠终止的时间无法预测，可能出现不全流产、患者失血过多等急诊情况，如果合并放疗并发症可能处理起来更为棘手。因而采取了经阴道电吸人流术，操作顺利。然后常规进行放疗。取得了满意的治疗效果。
由于宫颈癌合并妊娠较少见, 有关宫颈癌合并妊娠的预后，多数资料显示: 妊娠并不促进宫颈癌的发展, 其5年存活率与非孕期宫颈癌相似: I～II 期约85%; III～IV 期约为40%。
【其他学者报道】
李辉等报道2例孕早期合并早期宫颈癌（1例宫颈癌Ia期合并孕8周，1例宫颈癌Ib期合并孕11周）均直接行根治性子宫切除术+双侧卵巢悬吊术+盆腔淋巴结切除，另1例IIb期孕12周，放疗5天后胎死宫内行引产成功，3天后继续放疗，存活6年。
李晓林等报道宫颈癌Ib期合并孕10周，放疗过程中出现自然流产，行清宫术，术后继续放疗。另1例Ia期合并孕12周，直接行根治性子宫切除术，均取得长期生存。
【启示】
妊娠合并宫颈癌，妊娠的终止方式应根据宫颈癌的分期、瘤块大小、患者的全身状况以及妊娠周数来具体化分析和处理。
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