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病例|宫颈癌合并妊娠

2018/6/11 作者:曹冬焱   来源:协和妇瘤临床 我要评论0
Tags: 宫颈癌  妊娠  
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【病史】

27岁,G5P1,月经规律。同房后阴道出血5个月,妇科查体发现宫颈菜花样肿物,直径6cm,肿瘤累及阴道穹窿及左侧宫旁,宫颈活检诊断为“子宫颈腺鳞癌”,临床分期为IIb期。行子宫动脉插管化疗(顺铂+5-氟尿嘧啶)2程后,肿瘤明显缩小;行腹腔镜下双侧卵巢悬吊术以避免放疗损害卵巢功能,术后拟放疗。放疗前患者停经46天,超声诊断为宫内早期妊娠,拟终止妊娠入院。

【妇科检查】

宫颈肿物较化疗前明显缩小,直径约3cm,宫颈口可见。
肿瘤累及左侧穹隆,左侧宫旁缩短,结节性增厚。
子宫增大如妊娠7周大小,软。
双侧附件未及异常。

【辅助检查】

血常规、肝肾功能正常。盆腔超声:子宫增大,宫腔内见妊娠囊2.1cm×1.7cm大小,双侧卵巢正常大小。宫颈增大,形态欠规则,符合肿瘤样改变。双肾输尿管超声:正常

【诊断及诊断依据】

诊断:

子宫颈腺鳞IIb期,化疗2程,双侧卵巢悬吊术后,宫内早期妊娠

诊断依据:

患者有明确的接触性出血史,查体见子宫颈菜花状肿物,肿物活检的组织学诊断为子宫颈腺鳞癌,诊断明确。肿瘤累及左侧宫旁,故临床分期为IIb期。

患者有明确停经史,查体子宫增大,超声检查宫内见妊娠囊,大小均符合妊娠7周左右,故宫内早孕诊断明确。

【治疗经过】

患者在静脉麻醉下行电吸人流术,绒毛直径约2cm,术中扩宫、吸宫及刮宫过程顺利,宫颈肿物无出血。人流术后当天即开始体外放射治疗,先体外后腔内放疗,治疗结束后随诊至今已3年余,健康存活。

【分析与讨论】

宫颈癌合并妊娠较少见。国外报道其发生率约为1 次/2000 次妊娠。近年来随宫颈癌发病率的上升和发病年龄的年轻化,妊娠合并宫颈癌也较以前多见。症状多为孕期出现阴道出血或排液增多,此时不应该武断地认为是先兆流产而盲目保胎,也不能因为妊娠而延误检查和诊断,阴道窥器检查是必要的, 若宫颈有可疑病变应同非孕期一样,按照宫颈刮片细胞学检查-宫颈活检或宫颈锥切病理检查的程序以明确诊断。

合并宫颈癌的无生育要求的妊娠,其终止方式应跟据宫颈癌期别的早晚而定。IIa期以内的宫颈癌是可以手术切除的,可以不处理妊娠,直接行根治性子宫切除术,将妊娠和癌瘤一起切除。年轻患者保留卵巢,予以悬吊,以避免术后辅以放疗损害卵巢功能。IIb期及更高期别的宫颈癌不能够通过直接手术切除肿瘤,文献中对合并早期妊娠者多建议先行体外照射, 待胎儿自然流产后再给腔内放疗。中、晚期妊娠胎死宫内, 应先行剖宫取胎避免死胎对母体的影响,或经阴道分娩引起宫颈肿瘤撕破裂、出血和扩散, 然后给予常规体外及腔内放疗。

此例为宫颈癌治疗期间发生妊娠,临床更为少见。患者宫颈肿瘤巨大,但经两个疗程的经子宫动脉插管化疗,瘤体缩小,肿瘤血供减少,活性下降,且宫颈口显露尚清,考虑到人流术引起肿瘤破溃、出血的可能性不大,结合妊娠仅7周,电吸即可,不需钳刮,操作简单,时间短,终止妊娠效果明确而并发症少;对比之下,如果先采用放疗,等待自然流产,妊娠终止的时间无法预测,可能出现不全流产、患者失血过多等急诊情况,如果合并放疗并发症可能处理起来更为棘手。因而采取了经阴道电吸人流术,操作顺利。然后常规进行放疗。取得了满意的治疗效果。

由于宫颈癌合并妊娠较少见, 有关宫颈癌合并妊娠的预后,多数资料显示: 妊娠并不促进宫颈癌的发展, 其5年存活率与非孕期宫颈癌相似: I~II 期约85%; III~IV 期约为40%。

【其他学者报道】

李辉等报道2例孕早期合并早期宫颈癌(1例宫颈癌Ia期合并孕8周,1例宫颈癌Ib期合并孕11周)均直接行根治性子宫切除术+双侧卵巢悬吊术+盆腔淋巴结切除,另1例IIb期孕12周,放疗5天后胎死宫内行引产成功,3天后继续放疗,存活6年。

李晓林等报道宫颈癌Ib期合并孕10周,放疗过程中出现自然流产,行清宫术,术后继续放疗。另1例Ia期合并孕12周,直接行根治性子宫切除术,均取得长期生存。

【启示】

妊娠合并宫颈癌,妊娠的终止方式应根据宫颈癌的分期、瘤块大小、患者的全身状况以及妊娠周数来具体化分析和处理。



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