Eur Urol：切缘阳性不是前列腺癌死亡的独立预测因素

《欧洲泌尿学》杂志(European Urology)4月刊上发表的一项研究显示，在接受根治性前列腺切除术的男性中，阳性手术切缘(PSM)不是前列腺癌死亡的独立预测因素。研究者在校正固定协变量和术后放疗后发现，PSM与前列腺癌特异性死亡无显著关联。

在这项研究中，克利夫兰医院格利克曼泌尿和肾脏研究所的Andrew J. Stephenson医生及其同事对11,521例局部前列腺癌男性患者的数据进行了分析。这些患者于1987~2005年间在4个大学和癌症中心接受根治性前列腺切除术。

随访15年发现，手术切缘阴性患者的前列腺癌特异性死亡率为6%，而PSM患者为10%(P＜0.001)。但回归模型分析发现，PSM并不是前列腺癌特异性死亡的独立预测因素。在以下两种情况下均观察到这一结果：1）模型仅纳入以下固定协变量时，如年龄、Gleason评分、精囊侵犯、淋巴结受累、前列腺特异性抗原(PSA)和前列腺外扩散[风险比(HR) 1.04；95%可信区间(CI) 0.7~1.5]；2）校正术后放疗时：术后放疗作为单一参数(HR：0.96；95% CI：0.7~1.4) 或早期术后放疗 vs. 晚期术后放疗(HR：1.01；95% CI：0.7~1.4)。

研究者表示，PSM与前列腺癌特异性死亡之间缺乏关联的结果促使他们质疑在没有其他不良特征的情况下针对PSM进行术后放疗是否合理以及将PSM发生率作为评估手术熟练程度的指标的意义有多大。甚至病理专家可能也对PSM和PSM是否为手术或病理处理的产物持不同看法。此外，来自PSM的残留癌细胞可能缺乏进展所需的生物学特征。然而，应避免PSM，因为它们使患者担心并可显著增加生物复发的风险和对二次治疗的需求。该研究中的所有患者均在大手术量医院接受治疗，小手术量医院的PSM可能具有不同转归。该研究还缺乏有关PSM长度和数量的数据。

Stephenson医生获罗伯特•伍德•约翰逊基金会医师学院学者计划和安斯泰来/美国泌尿协会泌尿项目明日之星部分支持，此外无其他相关经济利益冲突。

随刊述评：该研究涉及术后放疗，对既往研究有补充意义

德国Hamburg-Eppendorf大学医院Martini-Klinik前列腺癌中心的Markus Graefen医生和Hartwig Huland医生表示，该研究的重要新方面是其对术后放疗进行了分析。数据显示，阳性手术切缘是转归较差的大体积癌的产物，而不是癌特异性死亡的独立风险因素。

然而，该研究未探讨是否应暂时不实施早期放疗而等到PSA复发才实施早期挽救性放疗的问题。该问题的答案有待RADICALS(局部手术后放疗联合雄激素剥夺)研究结果给出。在RADICALS研究中，患者随机接受辅助放疗或早期挽救性放疗，并且加用或不加用激素治疗。

目前，临床医生应当向患者解释，PSM只是表明需要进一步治疗而不独立增加前列腺癌死亡风险，以帮助缓解患者的恐惧。

MedSci补充：在另一项荟萃分析研究发现，在前列腺癌手术切缘阳性时，约增加2倍的生物化学复发（前列腺癌标志物PSA上升），但是对临床终点的影响还存在争议。另一项2013年发表在BJU Int. 上的发表的一项大样本研究（2385例），认为切缘阳性患者后续经过更高强度的治疗。

原始出处：
Stephenson AJ, Eggener SE, Hernandez AV, Klein EA, Kattan MW, Wood DP Jr, Rabah DM, Eastham JA, Scardino PT.Do margins matter? The influence of positive surgical margins on prostate cancer-specific mortality.Eur Urol. 2014 Apr;65(4):675-80.

Graefen M, Huland H.A positive surgical margin following radical prostatectomy should not routinely be the indication for adjuvant radiation therapy.Eur Urol. 2014 Apr;65(4):681-2.

相关研究：
Yossepowitch O, Briganti A, Eastham JA, Epstein J, Graefen M, Montironi R, Touijer K.Positive surgical margins after radical prostatectomy: a systematic review and contemporary update.Eur Urol. 2014 Feb;65(2):303-13

Evans SM, Millar JL, Frydenberg M, Murphy DG, Davis ID, Spelman T, Bolton DM, Giles GG, Dean J, Costello AJ, Frauman AG, Kearns PA, Day L, Daniels C, McNeil JJ.Positive surgical margins: rate, contributing factors and impact on further treatment: findings from the Prostate Cancer Registry.BJU Int. 2013 Oct 15. doi: 10.1111/bju.12509.