指南共识丨早期妊娠手术流产，如何保护女性生育力？

数据显示，2022年我国人口的自然增长率为-0.60‰，出现了改革开放以来的首次负增长，我国当前的生育现状不容乐观。早期妊娠手术流产（负压吸引术）是一种操作简便、效果良好的终止早期非意愿妊娠和病理妊娠的方法，尽管从整体上来看其较为安全，然而，一旦出现近期或远期手术并发症，则可能导致女性内分泌及子宫内环境的改变，危害女性生育力。

下面根据我国新发布的早期妊娠手术流产围术期女性生育力保护中国专家共识（2023年版），以问与答的方式，为大家分享该专家共识的核心观点。

一、为什么早期妊娠手术流产后女性的生育力可能下降？ 

早期妊娠手术流产后生育力下降的常见原因包括以下四个方面。

1、子宫内膜损伤及宫腔粘连

手术流产后宫腔粘连以及薄型子宫内膜形成、子宫内膜瘢痕愈合等均与生育力损害有关。尤其是多次手术流产、流产后宫腔内感染、不全流产后的重复刮宫等患者，再次妊娠可引起流产、前置胎盘、胎盘植入、子宫破裂等严重并发症，损害女性生育力。

2、感染

生殖道感染是手术流产近期并发症之一，常导致不同程度的子宫颈宫腔粘连、子宫内膜炎、盆腔炎性疾病发生。

3、子宫内膜异位症（内异症）和子宫腺肌病

手术流产增加内异症及子宫腺肌病的风险，内异症的炎症因素导致的盆腔环境异常以及子宫内膜容受性下降与不孕相关。

4、其他因素

手术流产术中扩宫棒以及吸引管反复进出子宫颈管，可能引起子宫颈机能不全，造成早产、胎膜早破从而损害生育力。宫腔妊娠物残留可引起子宫内膜炎和粘连等，影响宫腔内环境引起不孕。

二、在早期妊娠手术流产之前，建议采取哪些措施保护女性生育力？ 

1、术前仔细评估

手术流产术前进行详细的病史询问、全身及专科检查、识别高危因素、排除禁忌证，制定相关手术方案，规范阴道分泌物检查。术前筛查外阴阴道假丝酵母菌病（VVC）、细菌性阴道病（BV）、阴道毛滴虫病（TV）和需氧菌性阴道炎（AV）等，检查结果阳性者给予规范化治疗，复查临床症状、体征好转及实验室检查转阴后再行手术。

术前行超声检查，明确胎囊种植部位，及时发现异常部位妊娠，如宫角妊娠、剖宫产瘢痕妊娠、子宫颈妊娠等，及时发现子宫异常，如子宫畸形、子宫肌瘤等。

2、术前子宫颈预处理

手术流产时如果子宫颈扩张不充分，可能引发子宫颈裂伤、子宫穿孔等严重并发症，因此需要提前预处理子宫颈，尤其推荐用于存在子宫颈损伤、子宫穿孔等并发症的高风险人群，如子宫颈畸形、既往子宫颈手术史、≤17岁青少年或妊娠10~14周者。

3、围术期预防性应用抗菌药物

所有手术流产的女性都应在术前使用抗菌药物。抗菌药物的选择需覆盖需氧菌、厌氧菌以及性传播病菌。抗菌药物的有效覆盖时间应涵盖整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间为24小时，必要时延长为48小时。术前选用单次单一抗菌药物预防感染，首选口服给药，可酌情静脉给药。

专家共识：对于上生殖道感染高危人群，建议术前增加子宫颈沙眼衣原体、淋病奈瑟菌以及生殖支原体检查；术前规范治疗生殖道感染（推荐级别：2A类）；钳刮术前应进行子宫颈预处理（推荐级别：1类），对可能出现子宫颈损伤、子宫穿孔等高风险人群建议术前进行子宫颈预处理（推荐级别：2A类）；推荐围术期预防性使用抗菌药物（推荐级别：1类）。

三、在早期妊娠手术流产术中，如何保护女性生育力？ 

1、规范手术操作

规范手术操作及诊疗流程，减少手术流产并发症的发生，有利于保护生育力。（1）严格无菌操作；（2）充分扩张子宫颈，合理选择吸管；根据孕周及宫腔深度，选择5~8号吸管，吸管连接管软硬适中；（3）合理控制负压及适度吸刮，建议负压为400~500 mmHg，尽可能减少宫腔内吸引次数。

专家共识：严格按照手术操作规范进行手术（推荐级别：1类）。

2、加强术中辅助监测

在手术流产术中使用超声以及宫腔观察吸引手术系统，实时监视操作过程，减少并发症。

专家共识：术中超声辅助监测可有效减少手术流产并发症（推荐级别：2A类）；有条件者，可使用宫腔观察吸引手术系统减少手术流产并发症的发生（推荐级别：2B类）。

3、术中、术后应用宫缩剂

对于存在手术流产术中、术后出血高危因素的女性（如凝血功能障碍、稽留流产、哺乳期妊娠、剖宫产后妊娠、子宫腺肌病、子宫畸形等）以及术中子宫收缩乏力者，及时使用缩宫素；对于使用缩宫素后效果欠佳或出血较多者，可酌情加用马来酸麦角新碱、卡前列甲酯、米索前列醇、益母草注射液等宫缩剂。

专家共识：对于有术中和术后出血风险，以及术中、术后发生出血的人群，建议及时使用缩宫素（推荐级别：2A类）。因宫缩乏力导致术中术后出血的人群酌情使用其他宫缩剂（推荐等级：2B类）。

4、术中预防子宫颈、宫腔粘连

专家共识：有长期避孕需求者，推荐人流后立即放置宫内节育器（IUD）（推荐级别：2A类）；存在宫腔粘连高风险因素者，手术流产后宫腔内可注入交联透明质酸钠凝胶（推荐级别：2B类）。

四、手术流产后，有哪些方法可以促进子宫内膜修复？ 

对于有子宫内膜损伤高危因素的人群，例如重复流产、稽留流产、不全流产等，建议于手术流产后进行促进子宫内膜修复治疗。

1、雌孕激素疗法

术后及时采用雌激素或雌孕激素序贯人工周期治疗，可促进子宫内膜修复和月经恢复，减少并发症；尤其对于稽留流产患者，可预防宫腔粘连，促进术后月经恢复。

2、复方口服避孕药（COC） 

COC是人工流产术后高效避孕方法，不仅能避孕而且还能调节月经周期，减少月经量，并有一定的促进子宫内膜修复的作用。

3、中药

目前研究较少，主要集中在促进子宫收缩，减少出血，如宫血宁、益母草、补肾益气中药等。

4、物理治疗

一些物理方法，如仿生物电刺激治疗，可能促进子宫内膜及子宫肌层血液流动，促进子宫内膜组织修复及其生理功能恢复。

专家共识：对有生育需求、且为宫腔粘连的高危人群，建议术后促进子宫内膜修复。无雌孕激素使用禁忌证者，推荐选用单雌激素或雌孕激素复合制剂；有避孕需求推荐COC（推荐级别：2B类）；有雌孕激素使用禁忌证者，可选用中药或物理治疗（推荐级别：3类）。

五、为避免再次手术流产，如何落实避孕措施？ 

重复流产增加宫腔粘连机会，手术流产后立即落实高效、长效的避孕措施，可保护女性生育力。手术流产后，建议首选长效避孕措施，如IUD及皮下埋植剂。对于有近期生育需求者，可使用COC及避孕针等高效避孕措施。

来源：

早期妊娠手术流产围术期女性生育力保护中国专家共识（2023年版）. 中国实用妇科与产科杂志2023年第39卷第4期.