老年女性突发头晕，问题却出在肺部，多亏放射科医生细心发现问题所在。

79岁的陈大妈3天前出现头晕的感觉，还伴有一过性的眼睛发黑看不清，腿脚也不灵光，老伴担心她身体出什么问题，催促着她早点来医院就诊，于是来到神经科。

神经科医生了解患者过去有高血压10余年，正在服用“阿利沙坦“和”比索洛尔”控制血压，血压控制良好；10年前房颤病史，在心内科应用射频消融术，成功地消灭了房颤，术后房颤未再发作；慢性阻塞性肺病4年，但平时没有用药，日常走2层楼需要休息。

从病史上看，患者出现头晕首先想到的是脑梗塞，于是在门诊就立即安排了头颅CT检查，结果显示“ 两侧半卵圆中心、基底节区及侧脑室多发腔隙灶”，似乎不能解释患者的症状，为了把问题搞清楚，安排陈大妈住院检查。

入院后检查如下：

• 上腹部超声：脂肪肝、肝内钙化斑；

• 心电图：完全性右束支传导阻滞，ST改变（II、III、aVF压低0.05mV）、左室高电压；

• 心超：主动脉管壁上多发硬化斑、二尖瓣后叶瓣环局部钙化、二尖瓣少中量反流、三尖瓣少量反流；

• 血常规、生化、凝血功能和D二聚体均正常；

• 糖化血红蛋白A1c 6.5%；

对于有高血压病史的高龄患者，出现头晕要警惕脑血管供血不足，而脑血管又来自于颈动脉和椎动脉，以往会进行颈动脉血管超声，看看颈动脉的内膜有没有斑块、颈动脉有没有狭窄。但是现在有了颈动脉血管CT检查，能更好地观察狭窄的程度，并且能够通过三维立体重建为之后的介入治疗创造条件。

于是神经科医生给陈大妈做了颈部血管CT，结果是右侧颈外动脉起始段非钙化斑块形成，相应管腔中度狭窄；两颈内动脉虹吸段及两椎动脉颅内段钙化斑块形成，相应管腔轻度狭窄。

上图 患者的颈部血管CT

就在大家对于结果失望之时（因为不能解释患者晕厥的原因），细心的放射科医生却发现了新的问题--在左肺动脉分叉处及左上下肺动脉有充血缺损。肺栓塞！原来陈大妈是肺栓塞导致的晕厥。

主管医生立即请笔者会诊，笔者认真询问病史后发现，陈大妈在晕厥的4天前开始出现呼吸困难，原来走2层楼才需要休息，现在走半层楼就很吃力。只不过陈大妈没把这件事和头晕联系在一起，也就没有主动告诉医生。当天立即做了血气检查，结果：

pH7.34，PaCO2～38.3mmHg，PaO2～79.1mmHg，BE-4.4mmol/L

说明患者肺栓塞程度并不严重，予以低分子肝素治疗即可。不过陈大妈的病例还是引起笔者的兴趣，因为陈大妈的D二聚体水平始终在正常范围内。根据我们平时所见和书本的介绍，D二聚体是肺栓塞强烈的阴性预测指标，即D二聚体正常基本可以排除肺栓塞（阴性预测值99%），怪不得大家一开始都没有考虑肺栓塞。

进一步检查也没有发现患者双下肢深静脉血栓，抗心磷脂抗体和血管炎抗体均是阴性。于是给患者低分子肝素治疗，一周后患者呼吸困难症状明显改善，也未再出现头晕，予以出现，继续口服利伐沙班治疗。

其实，如果我们对照指南就会发现，D二聚体并没有我们想像的那么重要，而临床症状则需要我们引起重视，晕厥在肺栓塞中是相对不被重视的症状，特别是当我们没有了解到患者呼吸困难或者在原有肺部疾病基础上呼吸困难在短期内加重这些表现，在加上D二聚体正常就更容易让我们漏诊肺栓塞。

上表 肺栓塞的临床症状的灵敏度和特异度

至于为什么有些肺栓塞患者的D二聚体正常，目前仍未搞清楚，不过2004年的一篇系统回顾有提到，D二聚体的阴性预测值是和下肢深静脉血栓（简称DVT）的发生率有关。DVT发生率越高，D二聚体的阴性预测值反而越低。不知各位小伙伴对此有没有自己的看法，欢迎留言评论。

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